最新版医保目录连同医保支付标准“可能会在本周五发出来”的消息已经在业内传开。这似乎并非传言，据悉人社部已联合卫计委就修订完的医保支付标准制定规则再次向各省厅征求意见，预计医保支付标准正式稿最快在2017年2月、最迟3月，伴随新版医保药品目录出台。

而就在2月20日，财政部、人社部和卫计委发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理，发挥医疗保险基金控费作用的意见》。结合医保目录和医保支付标准即将同时出台的消息，这一份整体思路在于强化医保控费功能的文件似乎是在向业内传递理解新目录和支付标准的背景信息。

此前关于新版医保目录，业内普遍存在的共识是，本轮目录调整将大幅扩容，而优质优价的首仿药或本土创新药将成为重大受益方。这显然会给医保基金带来更为严峻的支付压力。

文件中明确，“重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为，并依据有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。”

关于医保支付标准，目前较为可能的版本则是前期先根据商品名制定，待一致性评价完成后，再考虑按通用名制定。而医保支付标准之下，药品差额结余将归医院使用。在文件中，制定药品的医保支付标准也被作为整个医保控费的配套改革措施明确写入。同时，根据“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的结余部分由医疗机构留用。

而且，文件提出总额预付为基础，结合按病种付费、按人头付费等方式的医保支付方式改革将全面覆盖所有医疗机构和医疗服务。

可以预见，药企将面临来自医保方面全方位的降价和管控压力，而实现的手段就在于医院和医生。一方面，通过结余归属医院提高他们的控费积极性，另一方面，严格控制医疗费用增长，尤其是其中的药品价格，等要求也十分严苛。医保基金管理中“轻目录，重监管”的方向似乎在愈发明了。正如文件中所说：促使医保经办机构将工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。

同时，三部委还将联合对各地推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况进行打分考核，而考核内容也会被纳入财政部驻各省财政监察专员办事处的审核范围。

附公告摘要：

完善待遇支付政策。基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。在确保基金收支平衡的前提下，合理提高基本医疗保险报销封顶线，全面实施城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救助，切实落实各项制度保障责任，做好政策衔接，形成制度合力，稳步提高大病保障水平，缓解因病致贫、因病返贫。结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。合理拉开基层、县级和城市大医院间报销水平差距，引导参保患者有序就诊，减少无序就医造成的不必要支出。

实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为，并依据《社会保险法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。

做好相关信息披露。推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。基本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息，接受社会各界的监督。定点医疗机构要按规定及时公开医院收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息，各级卫生计生、人力资源社会保障等部门要对各定点医疗机构费用指标进行排序，定期公布排序结果。

建立激励约束机制。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

建立绩效考核机制。各地要加强对基本医疗保险经办机构的绩效考核，将预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。鼓励各统筹地区探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。

建立表扬通报机制。“十三五”期间，财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委将联合对各地加强收支预算管理、推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况进行考核（考核指标见附件），对工作推进快、成效好的省份予以通报表扬，对工作进度滞后的省份予以通报批评。将通报考核内容纳入财政部驻各省（区、市）财政监察专员办事处审核范围。

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