写在前面：作为沈阳军区总医院信息科负责医疗保险系统的开发工程师，笔者正在参与调试基于部平台的跨省医保患者异地就医直接结算的项目，现将一些参与项目的体会与大家分享。

一、我眼中的“异地就医直接结算”

要了解并掌握异地就医直接结算，首先要对异地就医直接结算中涉及到的名称进行一些定义和解释，笔者用通俗的语言解释清楚这些概念（正解请利用搜索引擎或参阅相关文件）。

1. 统筹地区

也叫统筹单位，是指地级以上行政区（包括地、市、州、盟），目前全国已经基本上实现了地级市的市级统筹，直辖市也实现了市级统筹。针对于基本医疗保险来说省级统筹的地区并不多。在统筹地区内执行统一的基本医疗保险政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、管理和使用。

2. 经办机构

是社会保险经办机构的简称，是国家或社会对社会保险实行行政性、事业性管理的职能机构。它主要工作内容为依法负责收缴和调剂使用社会保险资金以及具体支付各项资金以及具体支付各项社会保险待遇。对于医院来说，经办机构负责拨付医保患者就诊时医院所垫付的资金，并对医疗行为进行监管。

3. 直接结算

因为本文异地就医是以直接结算为目标的，先说说直接结算。笔者认为直接结算顾名思义就是当时就可以结算，结算过程中会将医保患者的账户金、统筹金、大病补助基金、救助基金、公务员补助、伤残医保基金支付、现金等多种支付方式所需支付的金额计算出来，无需让患者再次到经办机构进行二次报销。

4. 异地就医

最核心的定义就是医保患者跨统筹地区进行就医并能够实现直接结算。但事实上该概念很大，实现的方法也有很多种，覆盖的人群的类别也各有不同。

铁路医保模式：从以前的铁道部到现在的铁路总公司，其医疗保险一直都是自成体系，其以铁路局为统筹单位，铁路局的职能范围本身也跨越多个地市。在这种情况下，单纯的以跨地市就医作为异地就医的解释就不太准确，笔者认为跨铁路局的就医直接结算才是真正意义上的异地就医。

扩大定点模式：指医疗机构成为其他统筹地区的定点医疗机构，以方便其他统筹地区患者的就医。这种模式在部级平台和省级平台建设之前使用的非常广泛，至今很多地市依旧采用这种模式。其优势在于患者就医时可以完全享受参保地的政策自由就医，劣势则在于经办机构监管非属地医院难度较大，而医疗机构也需要与其他统筹地区的经办机构进行联网、完成系统对接及对账结算工作。

当然这是双向选择的结果，例如海南省目前很多医疗机构就成为了其他统筹地区的定点医疗机构，以方便哪些在海南常住的外地参保人员就医。

省内异地模式：即医保患者可在省内跨统筹地区实现异地就医直接结算的模式。由省级统一构建异地就医平台，省级经办机构统一筹集和支配各地市就医保证金用于支付医疗机构所垫付的费用（其中异地安置平台不设保障金，经办机构只负责清算）。目前大部分的省份均可以实现医保患者省内异地就医直接结算，减轻患者负担的同时也减少了患者往返就医地和参保地的次数。此模式一般分为转诊模式和安置模式，这两种模式均需要参保地经办机构的审核，其医疗待遇也不尽相同，针对非安置人员急诊住院的情况目前也不支持直接结算。

跨省异地模式：即医保患者可在国内跨统筹地区实现异地就医直接结算的模式。由人社部统一构建异地就医平台，省级平台与部级平台对接、省内各统筹地区系统与省级平台对接，医院依旧与其所在统筹地区系统对接。以省为单位统一汇总各市保证金并上交到部级经办机构。现阶段仅支持安置模式，主要保证

异地安置的离退休职工的异地就医。其清算模式也有原来的 T+1月对账，T+2 月拨款变成了 T+1 月对账并向参保地发起对账、清算申请，T+2 月省级平台清分处理，T+3 月（或以后）款项到账。

无论是省内异地模式还是跨省异地模式，目前也只限于住院治疗费用的直接结算，现阶段还没有实现对门诊就医的直接结算。

二、基本就医流程

对于跨省异地就医和省内异地就医结算流程（如图 1）在这里笔者只做一个简单的描述，具体的医疗机构信息系统对接的内容将放到第三部分去详细描述。

1. 省内异地转诊

以辽宁省为例，由参保地医疗机构向参保地经办机构发起转诊申请，参保地经办机构进行审批，就医地医疗机构通过省平台从参保地获取审批信息，并完成对转诊患者的就诊登记工作。

一般情况下，转诊患者的起付标准、医保待遇等均由参保地根据就医地上传的处方明细完成计算，省平台与参保地和就医地共同完成三大目录的映射工作。由于医保待遇由处方明细计算而得，所以在省平台和参保地系统里均保存着相关的业务数据。

2. 省内异地安置

以辽宁省为例，由参保地经办机构对需要省内异地安置的参保人进行审批，同时将审批信息实时同步至省平台备查，目前部分安置地（就医地）经办机构如沈阳市、大连市需要参保人到就医地经办机构进行备案后再就医，医疗机构（需向就医地申请）从就医地经办机构获取安置审批信息，并完成对省内安置患者的就诊登记工作。其中不要求到就医地备案的地市则直接通过省平台从参保地获取审批信息。

省内安置患者的起付标准按就医地标准执行，医保待遇是将处方明细上传给参保地后，参保地根据明细中的费用等级、金额、乙类先行自付比例等项目自行计算后返回给就医地医疗机构。

3. 跨省异地安置

由参保地经办机构对需要跨省异地安置的参保人进行审批，并通过参保省平台将审批信息上传至部平台，就医地医疗机构（需向就医地申请）在办理就诊登记时通过就医地业务系统、就医省平台向部平台获取审批信息，而后完成跨省安置患者的就诊登记工作。

跨省安置患者的起付标准按参保地标准执行，医保待遇是将按就医地标准根据处方明细先期计算得到的甲类、乙类、丙类等支付金额合计通过省平台、部平台传给参保省和参保地后，再根据参保地的政策计算后原路返回到就医地医疗机构，并形成最终的医疗费用分摊。患者处方明细信息建议在患者结算后24小时内上传至部平台，由各参保地自行下载。

4. 跨省异地转诊

目前此功能尚未开通，笔者认为其应该与跨省异地安置模式类似，只是增加了一个转外审批类别而已。

（本文作者高轶来自沈阳军区总医院信息科）