作者刘允海 《中国医疗保险》杂志社

小康不小康，关键看老乡”。这是习近平总书记2013年4月在海南视察和同年12月在中央经济工作会议上强调的一句话，精辟地指明了我国全面建成小康社会的战略重点，理应成为健全全民医保体系的重中之重。“医保公平不公平，关键看农牧民和各类困难的父老乡亲是否人人公平享有”。这是青海省各级党委政府的医保理念。

五年前，城乡居民医保整合在青海省自上而下全面铺开，就是落实这一理念的实际步骤。五年后的今天，青海农牧民都在感受“城乡公平梦”取代“城乡差别痛”的幸运。

从“一家两制”到“一省一制”、 从“一人一户”到“人人公平享有”、 从先天性短板到后发优势……海西州为什么在青海省率先实现整合，青海省为什么会成为全国整合城乡居民医保的先行省份之一?回答这个问题，离不开当地政府基于省情、州情的思路创新。

社会保险讲大数法则，“数”越大，参保人数越多，筹集的基金也越多，抵御风险的能力就越强。然而，从海西州到全省，从城镇居民医保到新农合，“数”的三大先天性短板十分突出。

一是州行政区域的人口短板。海西州总面积32万平方公里，总人口40万，平均1平方公里仅有1.25人。除去参加职工医保的13万人，城乡居民满打满算仅有27万人，其中，参保农牧民15.4万人，城镇居民11.4万人。分到全州的8个县级统筹地区，平均每个统筹地区仅有农牧民 1.9 万人、城镇居民 1.4 万人。

二是“县农合”的人口短板。由于新农合全是县级统筹，被人们称为“县农合”。在海西州，参合人数最少的是州政府的派出机构冷湖行政委员会(县级)，仅有农牧民559人，2005年新农合启动时的筹资标准为人均30元，一年的筹资总额仅有1.6万多元，无法启动。迫于无奈，冷湖行委向州里打报告，盼望解决筹资困难。州政府认为，这样的报告实际上是“县农合”对州级统筹和城乡统筹的呼唤。于是，州政府于2009年下发《海西州城乡居民基本医疗保险试行办法》(海西府办 [2009]130 号)，全面部署整合。不难看出，城乡居民医保整合是“县农合”改变先天性人口和体制短板、寻求壮大和升级的内在要求。

三是全省性的人口短板。在这个面积达72万平方公里的国土大省，总人口仅有 577.79 万，平均 1平方公里不足8人。由于人口在中心城市与农牧区的分布极不均衡，省会西宁市的总人口达240万，其中城乡居民超过210万，占全省户籍居民 488.09 万人的 43%。其他 6州1市共有278万人、统筹单位49个，平均每个统筹单位5.67万人，再分为两个保险项目，每项保险仅有2.83万人。青海把这种状况称为“散而小”，一散必小。

先天性的人口短板，成为社会保险可持续的瓶颈。如果说，其他地区的整合出于制度的公平可持续，青海各级政府更具紧迫感。针对“散而小”，做起了“合而大”的文章，整合的步骤“先纵向，再横 向”。

纵向，将城镇居民基本医保由县级统筹提升为州市级统筹。这一步迈得很到位：参保登记、缴费标准、就医范围、基金管理、待遇支付、信息系统等实现“六统一”，且于2011年在各州市如期实现，56个县级统筹地区整合为8个州市级统筹单位，被前去取经的外省同行誉为“名副其实的‘提统’”。

横向，整合城镇居民医保与新农合。将“县农合”一并提升为州级统筹，横向壮大与纵向升级一举两得。整合后的新制度，农民与市民实行统一的个人缴费标准，没有分档;对低保户、五保户、重度残疾人、农村留守一老一小等困难群体的个人缴费，一律由民政救助资金全额补助，医保经办机构每年定期与民政部门对接，核对困难群体人数、对象等信息，并将参保补贴划入医保基金账户，形成了“困难群体人数确切、补贴资金来源稳定、部门之间衔接紧密”的联动机制。

纵横交融的整合，产生了日益明显的后发优势。

首先，医保基金的抗风险能力空前增强。整合后的州市级统筹地区，城乡居民参保人数由县级统筹的不足3万，平均增加到60万人以上，按省政府规定的2014年人均470 元筹资标准，每个统筹地区年筹资规模平均达到2.82亿元。据了解，在省委省政府关于“小财政、大民生”原则的推动下，各统筹地区筹资标准明显提升，海西州的实际筹资标准2012年就达到人均540元，2015年又提高到570元。海北州已从 2014 年的 526 元提高到 2015 年的590元，增加的64元由州、县两级财政分担，尽管每年增加财政支出1700多万元，但州委州政府认为“这笔钱用得是地方，应该拿”。其他4州2市均在510元以上。县级统筹、城乡分割时期的那种基金弱不禁风的现象一去不复返了。

其次，保民盛赞“公平医保”表里如一。保民用“恰医保公平”作了点赞：整合后的公平医保恰到好处，关键好在参保机会平等了，权利义务对等了。我的感受来自“六个同”：患同一种病，能进同等级别的医院、买同样的药、执行同样的报销比例、享受同样的最高限额，农民与市民真正同制同权，从名称到内涵，表里如一，这才是恰好，恰好才是真好。

第三，便捷医保初显“减负与规范”双重作用。伴随整合，全省医保信息网络系统建设紧紧跟进，在减轻参保群众看病垫付负担与规范就医诊疗行为方面发挥了不可或缺的技术支撑作用。青海各州两年前没有三级医院，近来有的州设立了三级医院，并配备了先进设备，但因医疗专业人才短缺，无人会使用，出现了“硬件过硬，软件疲软”的现象，重特大疾病患者仍需到省会西宁就医。省州医保局急民所急，依托省职工医保信息系统扩容升级，实现了就医结算省州一卡通，到省会就医的患者可在医院刷卡即时结算，只需支付本人应承担的少量自付费用。据省医保局统计，2014 年，各州到西宁就医的重特大疾病患者为 1.031 万人，人均医疗费用 13.2万元，其中10万元最高支付限额均在医院刷卡即时结算，等于为每个患者减轻80%的垫付压力，全年共为患者减少垫付1.3亿元以上。整合后的省州一卡通，使过去因凑不够垫付款而放弃就医的现象成为历史，赢得民众一致赞扬。　　

做好农民的医保服务，对一直以市民为主要服务对象的经办机构是个考验。青海在这方面已有优异答卷。整合前的村卫生室，如同散兵游勇，深受横向难联系、纵向难监管、农民就医难以使用社保卡等“三难”制约。整合中，海西州政府一次性投入600多万元，在与省城各大医院和所有药店建立一卡通的同时，把信息系统延伸到全州所有通电的100多个村卫生室，“三难”困局被一举打破，农民看病可在村卫生室刷卡结算。此举使就医诊疗行为日趋规范，同时还提升了村卫生室的人气，成为强基层的动力。目前，省里正在海东市实施金保工程升级试点，为城乡居民发放社保卡创造科技条件，探索成功后将在全省推开。届时，上联省会三级医院、下通全省村卫生室的信息系统，特别是农牧民都可持卡就医结算的均等化公共服务，将成为一道亮丽的人文风景线。