黄虹

复旦大学附属华山医院信息中心主任

轮值主编有话说

担任中国医院协会信息专委会全国委员、上海医院协会信息专委会副主委、中国医药信息协会上海分会常务理事。

关注

长期从事医院信息化建设，亲自参与并主持了医院所有信息化项目的规划和实施。近年来利用平台技术构建了医院信息化新生态；基于医院大数据中心提升医院管理水平；发挥互联网优势服务边远地区医疗机构。让信息化成为医院管理的利器、患者便捷就医的助手、医护人员诊疗工作的帮手。

病案首页是病案的缩影，是病案信息的核心部分，它提供了病案的主要内容和重要信息，病案首页质量的好坏不仅影响各个科室工作指标和医院各项医疗统计数据的准确率，也是处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的重要法律证据。

2016年，国家卫生计生委发布了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，在原卫生部2011年发布的《卫生部关于修订病案首页的通知》基础上对填写内容、填写人员职责等进行了明确，以确保相关内容的规范性和数据的同质性，解决部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题。提升病案质量，满足统计使用，体现病案首页数据价值，促进医疗行业信息化进程。同时也为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医疗评价和付费方式改革打好技术基础。

病案首页作为国家卫计委对全国所有医疗机构的管理要求，有具体的填写内容和填写方法的要求，我们可以从两个方面来讨论病案首页对于医疗行业的作用：

• 一方面利用病案首页开展医疗行业的分析和监管；

• 另一方面帮助医疗机构做好内部质量控制和精细化管理。

在医政管理和行业分析方面由于病案首页采用了全国统一的诊断、手术等编码和费用分类方法，在一定程度上实现了基础数据的规范化管理，可以用做跨医疗机构的数据分析，譬如医院、专科的评价和医保付费方式测算统计；可以对全国和区域内的各医疗机构的病例数量、病种难度、治疗效果、资源消耗等维度进行分析，促进各医疗机构和专科对自身进行评估定位，设定行业标杆并分析原因，促进自身的不断改进。对于国家目前正在推行的按病种进行医保支付的改革中，病案首页数据的质量同样重要，各地医保管理部门可以基于病案首页数据作为疾病诊断相关分组（DRGs）的依据，同时根据各地的情况对病种付费标准进行准确的测算。在医疗行业监管方面，可以通过病案首页对各医疗机构开展的医疗服务内容和资源消耗情况进行分析，对于明显超过行业合理范围的医疗行为进行监管。

在各医疗机构内部高质量的病案首页数据可以帮助医疗机构开展精细化管理，同时对临床业务发展也有积极的促进作用。在精细化管理方面，病案首页是住院病例医疗过程的摘要，能体现出工作量和工作复杂度，高质量的病案首页可以作为医疗机构内部住院业务绩效考评的依据。同时通过病案首页填写节点的前移，可以促进在医疗过程中对医疗质量和资源消耗方面的精细化管控。在临床业务发展方面的促进作用上，准确的病案首页数据可以作为专科质量控制、行业差距分析、治疗组绩效分析和临床科研的数据依据。各临床专科可以将病案数据用于单病种的资源消耗的差距分析，根据行业发布的分析报告，进行跨医疗机构的专科交流，对自身专科的病种机构和费用结构进行分析，寻找问题产生的原因，制定改进措施。各临床专科也可以利用病案首页中的数据建立单病种科研数据库的索引，便于开展病例资料的管理。

既然病案首页质量对于整个医疗行业有这么重要的作用，各级医疗机构需要努力提高病案首页的质量，但是目前部分医疗机构仍然存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，影响了国家对医疗行业进行数据分析的准确性，无法很好地利用医疗数据为深化医疗改革提供决策依据，同时也影响了各医疗机构内部落实精细化、科学化管理。我们希望通过本次“技术聚焦”栏目，探讨病案首页质量控制的信息化管理存在的问题，分析质量改进方面的经验，促进各医疗机构病案质量的提高。

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文章来源：e医疗2017年第5期

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