► 金震东

撰写 | 徐灿 沈祥国 金震东 （海军军医大学附属长海医院消化内科）

编辑 | 袁昊

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EUS在胰腺良性病变诊治中的应用

1.EUS在慢性胰腺炎诊断中的应用价值

慢性胰腺炎（CP）的影像学诊断依据非常重要，大样本的荟萃分析提示，EUS对于CP的诊断敏感性高于磁共振成像和CT（81%比78%比75%），仅次于ERCP（82%），上述各类检查手段的特异性都在90%以上。对于经过腹部超声、CT和MRCP等影像学检查阴性的无症状高淀粉酶血症患者，其中15.5%经EUS检查发现胰腺及其周围相关性病变。

2. EUS在胰腺神经内分泌瘤诊断中的应用

合并1型多发神经内分泌瘤的胰腺神经内分泌瘤患者常需要进行EUS监测，研究发现直径＜10 mm的胰腺神经内分泌瘤年化生长速度几乎为0，直径＞10 mm的胰腺神经内分泌瘤年化生长速度为0.21 mm/年，平均0.1 mm/年，远低于此前认为的0.44 mm/年。这表明，此类胰腺神经内分泌瘤的EUS随访时间可显著拉长。胰腺神经内分泌瘤在B型超声下表现为低回声占位，高分辨率超声造影时表现为胰腺实质包围的高回声区，此声学特点有助于胰腺神经内分泌瘤的诊断。高分辨率超声造影可探测到直径小于7 mm的神经内分泌瘤。

3. EUS在胰腺导管内乳头状黏液肿瘤随访中的应用

根据美国胃肠病学会的指南，具有以下任一高危因素的胰腺导管内乳头状黏液肿瘤（IPMN）患者应当随访5年以上：（1）囊性病灶直径＞3cm；（2）其内有固体成分；（3）主胰管扩张。不具备以上危险因素的IPMN患者可经随访5年后停止随访，但是Imbe等研究发现，即使没有高危因素的IPMN患者5年后停止随访，仍有1.9%的癌变率，因此提示对于此类患者可能需要更长时间的EUS随访监测。

4. EUS引导下胰管引流

最近，研究者分析了因胰管梗阻而无法经十二指肠乳头行常规经内镜逆行胰管造影引流时，采用EUS引导下胰腺引流（EUSPDD）的80例病例的情况。结果显示，81%的病例获得了临床成功，92%的病例获得了技术成功，急性并发症发生率为20%，迟发并发症发生率约11%。75%（12/16）的急性并发症需要针对性治疗，包括术后胰腺炎、胰周积液、胰瘘和胰管穿孔。88.89%（8/9）的迟发并发症需要针对性处理，包括穿孔、胰瘘、胰腺脓肿和术后胰腺炎。急性及迟发性并发症发生率与传统内镜下逆行胰管造影引流相比，差异无统计学意义。Whipple手术之后的解剖异常是不能经十二指肠镜行常规经内镜逆行胰管造影引流的另一种常见情况，小肠镜辅助下的经内镜逆行胰管造影（eERP）是目前常用的处理方式，EUS-PDD是处理此类问题的新方式。有研究分析，66例患者共进行了40次eERP与35次EUS-PDD，从临床成功率（23.1%比87.5%）与技术成功率（20%比92.5%）比较，EUS-PDD存在显著优势，但术后并发症发生率EUS-PDD显著高于eERP（35%比2.9%）。

5. EUS引导下胰腺包裹性坏死处理

针对胰腺包裹性坏死（WON），EUS引导下穿刺并支架置入引流已普遍开展。有研究结果提示，经支架双氧水冲洗坏死脓腔的治疗方法总体上是安全有效的。试验中有采用3%的双氧水（1∶20稀释）1 L进行持续灌洗的方法，另有采用60 ml的双氧水（1∶1稀释）冲洗脓腔的方法。目前，对于不同浓度及灌洗量是否会对结果产生显著影响尚未明确。Bansal等培养发现，坏死物感染多由大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌引起，虽然只有62.5%的患者需要双氧水灌洗，但是对于实性成分大于40%的患者，应当积极处理。

WON合并胰源性门脉高压、局部静脉曲张或者假性血管瘤的情况并不少见。Rana等在对18例合并门脉高压的WON患者进行EUS引导下自扩张全覆膜支架置入引流术后，中位随访15.62周，认为门脉高压、局部静脉曲张对于WON内镜下引流没有显著影响。Rana等对于8例WON合并假性动脉瘤患者进行了介入封堵联合EUS下穿刺引流治疗，均获得了成功，其中7例穿刺部位位于胃内。

6. 胰腺囊性病灶诊断新技术

胰腺囊性病灶（PCLs）的准确诊断，尤其良恶性鉴别始终是PCLs诊疗的首要问题。Krishna等利用EUS经细针的共聚焦激光内镜（nCLE）对胰腺囊性病灶进行了诊断：16例黏液性PCLs诊断的敏感性、特异性与准确性分别为95%、94%和95%；13例浆液性PCLs诊断的敏感性、特异性与准确性分别为99%、98%和98%。nCLE对于胰腺囊性病灶诊断具有较好的价值。有研究显示，经EUS-FNA细针对PCLs进行散射光谱分析，其囊性病灶诊断准确率达到95%（14例体内检测和13例术后标本检测），这开启了经EUS-FNA细针诊断PCLs的新模式。7. EUS引导下胰腺囊性疾病治疗PCLs治疗方面，有研究提示，除了传统的EUS引导下的无水乙醇对PCLs进行消融，聚桂醇消融、热消融都是可选择的替代方案，并且可以减少并发症的发生率。热消融的最低消融温度为60℃，安全上限为97℃。但是，对于消融前后EUS下PCLs形态学变化及FNA细胞学改变并不能预测PCLs预后。

EUS在胰腺癌诊治中的应用

1.CH-EUS和EUS-E在胰腺实性占位中的诊断价值

CH-EUS与EUS-E技术对胰腺实性占位，尤其是胰腺癌的鉴别诊断价值目前尚有一定争议。Kamata等回顾了292例胰腺导管腺癌病例，同时进行了EUS-FNA和CH-EUS检查，虽然EUS-FNA对于胰腺导管腺癌总体诊断率可以达到90.8%，但是如果病灶CH-EUS显示有血管区域，EUS-FNA诊断准确率只有72.4%，无血管区病灶EUS-FNA诊断准确率则为94.3%。研究者认为，这可能与胰腺导管腺癌血管区纤维化严重、组织坏死较多有关。CH-EUS与EUS-E虽然对胰腺实性占位有良好的诊断与鉴别价值，但对于二者是否应该联合使用存在一定争议。在对136例胰腺导管腺癌患者进行EUS检查与随访后发现，如EUS下发现合并腹水，那么此类患者总体生存时间（OS）及无进展生存时间（FPS）显著缩短，中位OS为数7.3个月，FPS为3.2个月。

2. EUS引导下胰腺癌瘤内注射吉西他滨

进展期胰腺癌进行2.5 ml吉西他滨病灶内注射，36例患者获得了10.4个月的OS，其中约20%的Ⅲ期患者（4/20）肿瘤显著缩小，获得了R0切除机会。

EUS在远处血管内栓子诊治中的应用

远处血管内栓子（RMT）的FNA穿刺诊断对于肿瘤分期及手术可切除性具有重要意义。Rustagi等发现，8例新发肿瘤患者中，CT未能检测出5例有RMT，需通过EUS-FNA确认RMT，避免不必要的手术。虽然FNA对于RMT及治疗决策有重要意义，但也有个案报道提示胰腺导管腺癌病例FNA术后出现急性门静脉血栓，这提示EUS-FNA在RMT中的应用需相当谨慎，是否作为常规检查尚存争议。

EUS在淋巴结判定中的应用

一般认为，直径＜1 cm的淋巴结大多为良性淋巴结，但是Choudhary等对189个FNA的淋巴结进行分类分析。大淋巴结组与小淋巴结组长短径分别为1.5（1.2～2.0）比2.1（1.6～2.9） cm、0.7（0.6～0.8）比1.4（1.1～1.6） cm。分析发现，直径＜1 cm淋巴结活检阳性率和大淋巴结相比，差异无统计学意义，约50%的小淋巴结存在病变。

EUS相关的其他问题

1. EUS麻醉相关问题

丙泊酚是目前EUS检查中应用最为广泛的麻醉药物，但相关新方法与新药物仍在不断探索当中。依托咪酯用于EUS检查，较之于丙泊酚，具有更低呼吸抑制率和更好的镇静效果，但是低血压与肌肉抽搐风险相应增加。电针刺也具有一定的镇静效果，可显著减少镇静药物需求量，阿片类药物或苯二氮 类药物也是可能的替代选择。对于肥胖的食管狭窄患者，EUS可能导致窒息，需要气管插管，但这样可能造成内镜进入困难。Baron设计了一种EUS外套管，可以很好地解决上述情况。

2. 行EUS-FNA患者抗凝药物使用风险

在抗凝药物使用与凝血障碍方面，日本学者仍主张服用阿司匹林或西洛他唑并不会增加EUS-FNA引起出血的风险。Anderloni等进行了包含4例患者的一个病例系列报道，4例患者均有急性胆囊炎手术指征，但因为凝血功能障碍或抗凝药物服用无法进行急诊外科手术，因此进行了EUS-GBD，操作过程顺利，未见出血并发症发生，但此类患者大多一般情况较差，2例患者术后2~3 d因多脏器衰竭死亡，并无内出血临床表现。

小结

从2017年检索到的EUS文献可见：EUS越来越普及，EUS的诊断与新型超声技术的结合越来越紧密，其治疗项目也越来越多。可以预见，未来依赖于EUS的“跨界手术”会不断涌现，部分消化道疾病，尤其是消化道肿瘤的诊冶模式将因EUS的介入而发生改变。

制版编辑：宋亚波 |

【摘自：《中华医学信息导报》2018年第5期】

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