► 发表于《中国医学前沿杂志（电子版）》2016 年第 8 卷第 5 期

中华医学会心血管病学分会高血压学组

中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组

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自中华医学会心血管病学分会高血压学组与精准心血管病学学组以及中国医师协会高血压专业委员会的专家于2016年共同讨论制定的《H型高血压诊断与治疗的专家共识》发表以来，从我国高血压人群H型高血压高发的自身特征出发，以本土循证医学证据为指导，在卒中预防、科研和临床实践等方面都取得了很大进展。为了更好贯彻国家卫生工作会议“科技创新为提高健康水平提供有力支撑”的战略方针，继续推进H型高血压科学管理和卒中精准预防工作，本文围绕近期相关的热点问题和中心工作进行了简要回顾和分析。

当前我国卒中高发的形势依然严峻

卒中俗称“中风”，病死率、致残率、复发率高，是危害我国居民健康的重大疾病。近年来我国居民每年因卒中死亡人数近200万，病死率为140.3/10万，占总死亡人数的比例为22.8%；2008年中国公布的第三次全国死因调查主要情况报告表明，脑血管病已成为我国首位死因。 发表于2017年Neurology杂志的中国国家卒中筛查调查（CNSSS）结果显示：2002—2013年，我国40~74岁人群的首发卒中发病率年增长8.3%，40岁以上人群的卒中总体患病率为2%，形势十分严峻。而在美国，脑血管疾病死亡人数仅占总死亡人数的5%，过去30年中下降了70%，仅是心脏病死亡人数的1/4。因此，我国心脑血管疾病防治的重点是预防卒中。

危险因素的综合控制是高血压治疗的基本策略

长期以来，高血压指南将血压值作为唯一或主要的指标来决定是否需要治疗。1994年欧洲心脏病学会（ESC）、欧洲高血压学会（ESH）等提出冠心病的预防应量化总体心血管风险，该观点已获得普遍认可，并被2013年ESH/ESC高血压指南、2017年美国心脏学会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）高血压指南等采用。事实上，仅少部分患者单纯血压升高，多数患者伴有其他心脑血管危险因素，当合并出现时，高血压和其他危险因素可能有协同作用，使其总体风险显著高于单个危险因素。因此，高血压的治疗除了考虑血压情况外，还应根据患者特征，考虑其总体心脑血管风险，从而最大程度降低其血管并发症发病风险，使其治疗成本-效益最优化。

以往认为，中西方的巨大差异主要是由高血压的控制不同所致。在对中西方高血压人群进行降压治疗试验的结果进行分析后发现，西方人群的卒中/心肌梗死发生的比值在2.0以下，而中国人群的发生比值仍高达13.0，提示中国高血压人群单纯降压治疗不能够满足卒中高风险控制的需求。同型半胱氨酸（Hcy）水平升高是我国高血压人群的主要特征，同时控制血压和Hcy水平的升高，即治疗H型高血压，是应对我国卒中风险的重要策略。

同型半胱氨酸升高增加卒中风险

Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物，可通过多种机制导致血管损伤，包括导致血管内皮细胞损伤、血管平滑肌细胞增殖及血管外膜激活，促进炎症反应、氧化应激及凝血系统异常等。既往流行病学研究荟萃分析结果显示，Hcy每升高5 μmol/L，卒中发生风险增加59%。中国的流行病学资料也显示，高Hcy血症与卒中发生风险显著正相关。解放军总医院对我国1993—2008年期间共计17 682例高血压患者的调查表明，Hcy水平是我国人群除年龄、血压水平外卒中风险的独立相关因素。

H型高血压在我国人群卒中预防中的特殊意义

H型高血压定义为伴有Hcy升高（≥10 μmol/L）的高血压。我国高血压人群伴有Hcy升高的患者比例约75%，叶酸缺乏和/或Hcy/叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的重要原因。Hcy水平升高和高血压在导致卒中风险上具有显著的协同作用。美国开展的全国性流行病学研究数据显示，相对于血压、Hcy水平正常的健康人群，高血压、Hcy水平升高均可独立增加卒中风险，而两者并存使卒中风险在男性增加11倍、在女性增加16倍。我国人群的数据也显示，高血压合并高Hcy血症可使卒中风险增加12倍。中国是一个高血压大国，目前有约2.7亿例的高血压患者。为了更有效预防卒中这一高发病率、高致残率的重大疾病，在有效控制血压的同时，必须同时关注和干预高Hcy，这是符合中国人群自身特点的重要卒中预防策略。

叶酸可有效预防治疗卒中

过去半个世纪以来，国际上开展了一系列的大规模随机对照临床研究，以期获得通过补充叶酸等B族维生素以降低Hcy水平，从而降低心脑血管疾病的发病风险的证据，西方国家开展的随机、对照临床研究多数将主要终点事件聚焦在其首位死因，即心血管疾病（CVD）上，但是我国科学家更加关注的是占中国人群第一位死因的脑血管疾病。通过对1966—2007年全球开展的8项叶酸预防卒中的随机对照临床研究进行荟萃分析，我国学者在世界范围内首次明确提出：叶酸治疗可以降低18%的卒中风险，特别是在未经食物强化补充叶酸地区及一级预防人群；而对叶酸服用时间超过3年，Hcy下降幅度超过20%的人群，其降低卒中风险获益更为明显。

中国卒中一级预防研究（CSPPT）：精准设计，完胜其余

为进一步证实上述荟萃分析结论，中国学者进行了在本领域内迄今世界上规模最大的卒中一级预防研究，以评估中国高血压人群在常规降压治疗基础上，联合叶酸治疗是否进一步降低卒中发生风险。CSPPT具有完善、独立的组织架构，包括指导委员会、数据安全与监查委员会、独立终点审核委员会、独立中心实验室、独立统计中心等，各机构均由各领域国内外权威专家组成，独立工作，相互协作，机构成员名单也已在发表论文中公开、公示。研究表明，与单纯使用降压药（依那普利组）控制血压比较，使用降压药和叶酸的固定复方制剂（依那普利叶酸片，依叶组）经过4.5年治疗，可额外显著降低21%的首发卒中风险（卒中发生率在依叶组和依那普利组分别为2.7%和3.4%；HR= 0.79;95%CI0.68~0.93）。

同期，在JAMA刊发的评述文章副标题是：精准设计，完胜其余（targeted trial trumps the rest）。该文指出，CSPPT研究结果对世界范围内卒中的预防具有重要的价值；CSPPT研究充分考虑了既往研究在设计层面的得失，在人群选择、终点设置等方面独到、精准，超越既往临床研究，可以确保在良好控制混杂因素基础上观察叶酸治疗的效果，是其取得成功的关键。

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制版编辑：宋亚波 |

【摘自：《中华医学信息导报》2018年第5期】

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