► 发表于《中国医学前沿杂志（电子版）》2016 年第 8 卷第 5 期

中华医学会心血管病学分会高血压学组

中华医学会心血管病学分会精准心血管病学学组

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自中华医学会心血管病学分会高血压学组与精准心血管病学学组以及中国医师协会高血压专业委员会的专家于2016年共同讨论制定的《H型高血压诊断与治疗的专家共识》发表以来，从我国高血压人群H型高血压高发的自身特征出发，以本土循证医学证据为指导，在卒中预防、科研和临床实践等方面都取得了很大进展。为了更好贯彻国家卫生工作会议“科技创新为提高健康水平提供有力支撑”的战略方针，继续推进H型高血压科学管理和卒中精准预防工作，本文围绕近期相关的热点问题和中心工作进行了简要回顾和分析。

CSPPT研究结论获国内外多项研究确认

哈佛大学Frank Hu 教授团队对截止到2015年12月1日前发表的20项相关随机对照临床研究进行了荟萃分析，结果表明，叶酸治疗显著降低10%卒中风险；同时，Hcy下降与治疗后CVD风险下降呈显著正相关。我国学者对截止到2017年1月前发表的随机对照临床研究进行了荟萃分析，共纳入22项临床研究，共82 723例受试者；结果表明，叶酸治疗显著降低11%的卒中风险；在亚洲低叶酸地区，可显著降低22%的卒中风险。Spence等对已发表的20项随机对照临床研究的深入分析表明，叶酸治疗总体显著降低10%的卒中风险；在未合并补充维生素B₁₂或仅补充小剂量维生素B₁₂的研究中，叶酸治疗显著降低23%的卒中风险，而在大剂量补充维生素B₁₂研究中，未见显著疗效。Tian T等通过荟萃分析评价在伴有CVD的患者中，叶酸治疗对卒中的预防作用，结果同样表明，叶酸治疗在该人群仍可显著降低卒中风险。这些研究成果一方面确证了叶酸治疗对预防卒中有确切疗效；同时，为进一步深入探讨叶酸治疗预防心脑血管疾病提供了重要的理论依据和研究思路。

CSPPT研究对于我国高血压人群卒中预防的重大意义与卫生经济学价值

他汀类药物被多项相关指南推荐用于卒中一级预防。既往随机对照临床研究的荟萃分析表明，与对照组比较，他汀治疗可降低0.7%的卒中绝对风险，及21%的卒中相对风险。与CSPPT研究证明的含叶酸复方降压药预防卒中较单纯降压的额外获益相当。创新的最主要价值在于为患者提供新的治疗选择，降低疾病发生率。叶酸治疗的安全性和经济性，较他汀类药物具有极大优势，尤其是对他汀类药物具有较高不良反应的亚洲人群更是如此。

中国目前高血压人群约有3亿，如果CSPPT推荐的卒中预防治疗策略可以在中国推广，经过4.5年，就可以较当前单纯降压治疗额外减少约210万新发卒中的风险，假设每1例卒中发生的直接和间接经济损失是10万元（基于2005年我国人均国内生产总值约1.4万元），那么在常规良好控制血压费用支出的基础上，将直接降低约2100亿元的直接和间接经济负担；需要指出的是，2017年我国人均国内生产总值已达到了约6万元；有报道指出，我国慢性病带来的经济负担的增长，超过了国内生产总值的增长。此外，除了卒中获益，与单纯降压治疗相比，联合叶酸治疗还能够降低高血压患者21%的肾脏病进展风险；降低基线合并慢性肾脏病患者56%的肾脏病进展风险；降低糖尿病患者52%的新发蛋白尿风险；降低11%的的新发高尿酸血症风险；并在提高31%高尿酸血症控制率的同时，降低11%的新发高尿酸血症风险。也就是说，经过4.5年治疗，除了减少约210万例新发卒中外，还可额外减少约130万例慢性肾脏患者的疾病恶化，减少约100万例糖尿病肾病，同时高尿酸血症达标患者增加约180万例。

CSPPT研究成果的推广应用，为中国人群疾病控制、健康保障提供了新策略，也将为国家节约大量的医疗卫生费资源和社会保障成本。

降压同时补充叶酸对伴高胆固醇、高血糖的高血压患者预防卒中效果更好

大量研究表明，高胆固醇血症、糖尿病也是卒中发生的主要危险因素。随着我国经济发展，高胆固醇血症和糖尿病的发生率不断增长，为卒中预防带来了更大的挑战。CSPPT研究结果发表以后，国内学者也对伴有高胆固醇血症及伴有糖尿病的高血压患者在降压同时补充叶酸预防卒中获益进行评估，结果发现，在合并高胆固醇血症的高血压患者中，降压联合补充叶酸较单纯降压可降低31%卒中风险；在合并糖尿病的高血压患者中，叶酸治疗可进一步降低34%的卒中风险。

以H型高血压为抓手的慢病防控“荣成模式”成效显著

位于胶东半岛的山东省荣成市，是全国县域综合实力百强县之一，综合实力多年位居全国前列。但其卒中发病率多年居高不下，2013年发病率达到597/10万人。2014年3月，荣成市将“H型高血压与卒中防控”列为荣成市民生工程，在全市范围内开展以H型高血压为抓手的慢性病防控行动，成立项目领导小组和技术指导小组，设立H型高血压项目办公室，实行个性化管理模式，结合精准扶贫项目等，卒中防控取得明显成效。用不到4年时间，卒中发生人数从2013年的4001例，降低到2017年的3139例，下降了21.5%，而同期周边县区卒中的发病人数依然在逐年上升。

2016年全国两会期间，霍勇等28位全国政协委员提案（1919号），建议推广慢病防控的“荣成模式”，重视H型高血压的规范管理，有效降低中国卒中的发生。 国家卫生计生委给予了回函，表示将H型高血压临床路径纳入制修订计划，将H型高血压诊治纳入慢性病防控工作。

小结

中国心脑血管疾病仍处于上升阶段，负担日渐加重，已成为重大的公共卫生问题，防治心脑血管疾病刻不容缓。高血压防治的意义在于可以有效降低高血压患者的心、脑、肾血管并发症的发生率。

当前我国疾病诊疗策略或相关指南多是在西方国家人群研究证据上发展而来，由于我国人群生活环境和遗传背景与西方人群有较大差异，直接采用西方研究证据可能导致大量不合理诊疗。H型高血压高发是我国高血压人群的主要临床特征之一，当前国内外不同类型的研究，提供了系统、确凿的循证医学证据，表明Hcy升高可与高血压协同增高卒中发生风险，而在降压的同时补充叶酸、降低Hcy水平可显著降低卒中风险。在2017年《我国高血压合理用药指南》中，依那普利叶酸片用于降低脑血管病发生风险，减少复合心脑血管事件，减缓肾脏疾病进展，被推荐为Ⅰ级A类证据。

2016年《H型高血压诊断与治疗的专家共识》的发布旨在及时推进我国本土的循证医学证据转化为临床实践，从而实现以科技提升人民健康水平的目标。H型高血压后续的系列随机对照临床研究始终围绕国人临床特征和临床需求，构建我国高血压血管并发症规范性、个体化的防诊治策略；以高质量临床医学证据，支撑了临床诊疗的安全性和有效性。

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制版编辑：宋亚波 |

【摘自：《中华医学信息导报》2018年第5期】

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