┃ 来源：中国医疗保险 杨艳

由于长期的“以药养医”，我国医疗机构已经普遍形成了过度开药的行为习惯，一方面医疗费用大幅攀升，另一方面也带来大量安全用药问题。深化医改以来，围绕推动公立医疗机构合理用药的政策不断出台， 2015年5月国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发【2015】38号），明确“力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下”。然而，规范合理用药的政策效果究竟如何呢？

中国医疗保险研究会技术标准部副主任张杰，运用2013~2016年全国基本医保参保人员医疗服务调查数据，分析了“药占比”政策实施效果和合理用药现状。

药占比下降≠医药费用下降

近些年，随着各项政策措施不断出台，基本医保住院费用中药品占比自2008年的近50%左右逐渐下降至2016年的39%，降幅显著。然虽然药占比下降了，但整体医疗费用却依然快速增长，2013年以来，我国基本医疗保险支付的医疗费用增长速度基本保持在20%左右。

“药占比”下降，只是药品费用缓慢增长，而临床检查、医用器材等费用高速增长，医疗费用结构有所改变的一个表象而已。特别值得关注的是，由于38号文件规定“药占比”不含中药饮片，导致这两年中药饮片成了“香饽饽”，其费用增长速度远超成药，增幅已近40%。

“药占比”不能解决费用结构扭曲问题

按照38号文件要求，控制“药占比”是为了调整公立医院收入结构，从而达到提高业务收入中医疗服务人员技术劳务性收入的比重。然而数据显示，住院诊疗服务费用占比虽然在上升，但主要是医技诊疗和综合医疗服务类项目，如床位、医疗设施、大型设备检查等费用在快速增长，而真正体现医疗服务人员技术劳务价值的临床诊疗类项目费用增长相对缓慢。

另外，“药占比”对于药品费用内部结构调整方面作用也不明显。调查显示，当前住院药品费用排名前20位的仍主要集中在一些“神药”、中药注射剂和抗生素中，与当前全球医药市场销售领先的均是高价值创新药物的情况相比，依然颇具“中国特色”。

“一刀切”的政策无法满足现实情况的复杂性

从医疗机构来看，由于治疗疾病差异，级别越高的医疗机构“药占比”相对较低，而基层医疗机构主要接诊慢性病或者常见病，以药品治疗为主，因此药占比相对较高。从就诊方式来开，在门诊医疗费用中，近些年“药占比”一直保持在70%左右，一级以下医疗机构的门诊药品费用达到75%。一刀切的药占比政策势必将影响基层医疗机构发展，影响门诊治疗，不利于开展分级诊疗，形成合理就诊秩序。

冰冻三尺非一日之寒，改革需循序渐进

38号文件提出要“确保公立医院良性运行和发展”。若按文件要求，在保持医疗机构收入大致不变的情况下，完成医疗费用结构调整的改革目标，还需要将药品费用减少40%，诊疗服务费用增长47%。显然在短时间内完成这样的调整不现实，若采取行政强制手段，肯定将影响医疗机构的正常运行和临床治疗秩序，最终影响广大群众的利益。

医改的核心问题是要建立长效可持续的运行机制

“药占比”只是医疗秩序反映的一个结果，它反映了我国医疗行业的一些问题，但不是造成这些问题的源头。必须要厘清政策结果与措施手段之间的区别。医疗卫生体制改革牵一发而动全身，涉及多个方面和流程，是一项具有复杂性、系统性的工程。如果过分强调或关注某一项指标，可能会造成假象，并带来相反的结果。推进改革既不可一蹴而就，亦非头痛医头，脚痛医脚，需要国家建立起能够推动“发挥市场在资源配置中决定性作用”的长效可持续的运行机制，只有理顺各部门的改革逻辑，才能使各项政策有序做好衔接，确保政策的落地和良好的实施效果。

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