作者张博 宁夏回族自治区社会保险事业管理局

1.医疗保险项目之间的平衡问题

我国现行的职工医保、城镇(城乡)居民医保、新农合三个医保项目，都实行权利与义务对应原则，即缴费标准与待遇水平相对应。按照现行的筹资标准，职工医保在三个项目中筹资标准最高，其次是城镇居民和农村居民。根据国家统计局发布的2014年社会平均工资，宁夏城镇非私营单位就业人员为54858元，城镇私营单位就业人员为33229元，二者平均为44043.5元，按2%缴纳医保费，2014年职工个人应缴纳880元(不保留小数点后面的数据);而城乡居民医保一档个人全年缴费为70元，二档220元，三档440元，分别相当于职工个人缴费的8%、25%、50%。缴费的差距在基本医保待遇上并没有得到相应体现，如银川市职工基本医保的最高支付限额为5万元，而城乡居民医保一档的最高支付限额为7万元，缴费少的居民所享受的待遇反而超过缴费多10倍以上的职工。　　　　

进入大病保险，权利与义务对应原则变得更加模糊。以银川市为例，职工医保实行大额医疗补助制度，参保职工按年人均156元缴纳大额医疗补助费，从个人账户扣除; 规定基本医保统筹基金最高支付5万元限额后才能享受大额医疗补助待遇，根据测算，当统筹基金支付达到5万元时，职工个人自付费用至少需达到2万元，远高于城乡居民大病保险8400元的起付线;职工大额医疗补助按现行政策可报销至25 万元，超过25万元以上符合医保三个目录的部分按70%报销，上不封顶。而居民大病保险个人不缴费，不受三个目录的限制，报销数额上不封顶。如此一来，职工医保与城乡居民医保在缴费与待遇上出现较大反差。全国大病保险报销比例提高10-15个百分点后，职工医保与居民医保的总体待遇水平基本拉齐，但由于居民医保个人缴费远低于职工医保，导致已参加职工医保的灵活就业人员纷纷转为居民医保，被学者称为“职转居”现象。有研究显示，“职转居”从2013年开始蔓延，愈演愈烈，遍及山东、江苏等23个省份，给职工医保的稳定性带来严重冲击，其根源就在于大病保险政策顾此失彼。解决这个问题， 关键在于坚守权利与义务相对应的社会保险原则，克服部门决策的随意性，统筹考虑各个医保项目之间的平衡运行。　　　　

2.经办管理效率与质量问题　　　　

六部门文件指出，让商业保险机构承办大病保险，目的是利用商业保险机构的专业优势，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。从运行情况看，这一安排事与愿违。　　　　

一是商保公司承办大病保险无效率可言。目前的经办流程是，参保患者自行将全部病历资料进行复印，送至县级商保分公司，县级商保分公司将资料传真、扫描或邮寄至省级商保分公司，省级商保分公司审核后赔付。这种手工报销方式给大病保险患者增添诸多麻烦与负担，群众多跑路，报销周期长，个人垫付资金多，要求15天内完成审核赔付，实际做不到，一拖几个月的赔付案例大量存在。　　　　

二是竞争机制发挥不充分。宁夏仅有2家具备质资的商保机构，共有468.6万参保居民。其中4个地级市的373.4万参保居民大病保险由中国人保财险宁夏分公司承办;中国人寿宁夏分公司仅承办银川市95.2 万参保居民的大病保险，由于参保人数少，基金盘子小，抗风险能力较差。加之银川市医疗资源丰富， 医疗费用支出较大，当年大病保险资金入不敷出，且报销周期比其他地区长。　　

三是风险分担机制不健全。政府与保险公司之间主要是在“基金制”和“公司制”进行博弈，“基金制”是由医保基金承担亏损， “公司制”是由保险公司承担亏损。宁夏虽已建立风险共担机制， 但实际执行中受资金收不抵支影响，商保公司将主要原因归结于大病保险筹资水平过低，甚至出现2014年底对部分大病保险居民停止赔付的现象。由此可见，商保公司承担亏损的责任很难落实。商保公司承办大病保险效率低、竞争不充分、将亏损归结为筹资标准低等问题在各地普遍存在。究其根源，我国的商业健康保险起步晚，经办医疗保险普遍缺乏经历，更谈不上经验或专业优势。从大病保险的可持续性和老百姓的可及性出发，应该坚持从实际出发、实事求是的原则，重新审视和确定经办主体，让真正具有专业优势、效率优势、质量优势的社会保险经办机构承办。