┃ 来源：医学界

在吐槽中，看看社会办医发展面临哪些现实的“玻璃门”问题。

3月，随着国家机构改革的槌声落地，医疗行业人看到了国家在推进医改上的坚定决心。李克强总理在记者会上提出“推进侧供给改革，把突破点逼近市场、群众最近的地方”“‘放’要放出活力，‘管’要管出公平，也要触动利益。”总理这番话给社会办医人予新的希望。

然而，在实践层面，社会办医发展面临着现实的“玻璃门”问题。近日，由非公立医疗机构主办的“优化社会办医疗机构跨部门审批征求意见座谈会”上，来自民营医院、诊所、投资机构的医院管理者、负责人就社会办医发展中存在的问题与国家发改委、卫健委等相关机构的领导做了深入交流。

非公医疗机构发展仍需捋顺主要矛盾

由于国家在政策层面利好不断，社会办医近年呈现出井喷发展的趋势。资料显示，截止2017年年11月，全国非公立医疗机构44.6万余家，占医疗机构总数的45%。全国医院共计3万余家，其中，非公立医院1.78万家，占全国医院总数60%。然而，根据《2017年中国卫生和计划生育统计年鉴》的数据，公立医院诊疗人次、总收入分别为非公立医院的6倍、8倍，而非公立医院占全国医疗机构总收入约为10%。可以看出，非公医疗机构数量大、体量小、服务量不足，是社会办医的现状。

“社会办医亟待实现从量变到质变的飞跃，必须直面当前非公医疗机构存在的数量大但规模不大、服务质量不高、发展后劲不足三大问题。”与会座谈代表认为，这三大问题，背后深层次的原因在于人才瓶颈、审批流程繁琐、政策落实难等多方面，包括诸如人才瓶颈、医疗用地、融资难、税收、医疗设施配置、技术难、发票及支付、医保准入、机构名称等十方面问题。

政策虽好落地难人才、用地、税收掣肘发展

非公医疗机构发展最亟需解决的就是人才问题。

有了优秀的医生，才能确保医院提供安全优质的医疗服务。然而，国家多点执业政策推出后，缺乏配套政策，在人事制度改革上还有“半只靴子”没有落下来。

在我国现行管理制度下，医生是单位人不是社会人。尽管医生有意愿到非公立医疗机构执业，但是人事制度在职称晋升、医学生分配制度上仍然是事业单位的管理体系。实际上，医生这一职业属于技术工程人员，完全可以像律师一样，由市场这只手进行合理资源配置。

那么能否进行人事制度的改革，有效推进医师多点执业，逐步将“事业单位人事管理制度”转型为“市场化人力资源管理制度”。政府尽快在相关人事、分配、社会保障出台相关配套政策。降低非公立医疗机构配置审批中的医疗人力资源要求，鼓励医生多点执业，适当降低注册医护配置要求，运营初期医疗人员按住院病人数可以分批配备到位。

第二大难题就是医疗用地问题。

道培医院是国内知名的血液病医院，然而建园多年却依然无法解决医院用地问题。“办医院比攀登珠穆朗玛峰还难。”这是陆文昭的感受。陆文昭表示，道培医院的发展受到多方关爱，但是在所有手续完整符合要求的情况下依然无法开业。其直接原因是工业用地到底能不能办医院。尽管有无数相关文件，在向政府租赁的工业用地厂房，却因政策落地问题至今无法改为医疗用地，因为非公医疗机构租赁私人土地却无法变更。

2015年国家出台《医疗机构设置指导原则（2016-2020）》中，明确提出“取消对社会办医疗机构数量和地点的限制”。但该文件并未对医疗用地给予指导性意见。河南郑州仁济医院负责人表示，其医院在十余年的发展中，前期经营场所是租赁的物业、目前新建经营场所是购买的商业项目，但在医疗机构设置审批时，卫生计生部门未对经营场所规划用途作出具体要求，导致在消防验收时对用地性质和实际用途不一致，消防部门不予审批。

与会座谈代表认为，发展非公立医疗机构床位数的主要瓶颈，就是医疗用地和医疗⽤用房受限制的问题。非公立医疗机构按原有政策也可享受土地划拨，但实施起来困难重重。公立医院医疗用地是划拨地，而非公立医疗机构医疗用地是商业地，这种政策上的不平等，不利于非公立医疗机构与公立医院的有序竞争

税收问题是第三大制约非公医疗机构快速发展的难题。

目前，社会办医疗机构是按企业标准上缴25%企业所得税，承担社会责任的同时又担负着高于公立医疗机构的运营成本。“营利利性医疗机构税收缴纳与否与分红情况挂钩。”金陵药业股份有限公司作为社会资本方，认为当前的政策不利于提高资本对社会办医的投入积极性，因为“收购非营利性医疗机构不满足上市公司财务并表的要求，这一限制阻碍了更多社会资本投资进入医疗服务业”。

待遇不平等，社会办医人遭遇体制内外尴尬

很多社会办医人，都是从体制内走出来的专家、医院管理者，他们有一个共鸣在于：体制内外，区别对待。

尴尬第一遭，医保支付差别对待

据仁济医院反映，在医保支付上社保部门对公立医院支付标准按医院级别定位：（一级医院）一类、（二级医院）二类、（三级医院）三类，而对民营医院则无论规模大小全部定位为一类支付标准；在医保统筹的额度分配方面，对民营医院分配比例太少，很大程度上影响和制约医院的收入和发展。“老百姓选医院，都要看看医保报销情况，这极大地影响医院的发展速度。”实际上，现在执行的医保规范，是1999年出台的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理理暂行办法》，早已无法满足现在的机构和业发展规范需求。对国家正在大力推进的异地医保、大病医保等惠民政策，非公医疗机构被排除在外。

尴尬第二遭，设备配置、机构名称区别对待

“同样是提供医疗服务的机构，为啥歧视对待呢？”这是社会办医人的共同苦恼。

首先，大型医疗设备需要省级或国家卫计委规财处司核发配置证后方能采购。非公立医疗机构的资金都是投资者投入，对投资者而言，会根据医院发展需要及市场需求购置。但是每省都有大型医疗设备计划配置数量，且基本上都给了公立医院。如此，缺乏设备限制了非公立医疗机构发展的障碍。

其次，对医疗机构的环保标准要求过高、不统一。现行医院购买仪器设备要考虑对周边环境的影响，对于新建成的医院，配置放射性设备时PET-CT和直线加速器，要求医院红外线范围外200内不准有幼儿园和小学等建筑物。此项规定严重限制了选址范围。有代表建议，环保标准应调整为：安装放射性设备位置距离幼儿园和小学应有200米。

随着我国老龄化社会的到来，社会办医疗机构也承担大量养老服务需求。武汉普仁医院负责人表示，推进“医养融合”政策落实，在机构审批和服务项目办理上，给予松绑。还有的代表表示，在医疗机构名称设置上，社会办非营利性医疗机构应与公立医疗机构一样，不应有“歧视性”差别。营利利性医疗机构可与非营利性医疗机构在名称设置上作差别。

尴尬第三遭，不能享受政府财政补贴

北大国际医院院长陈仲强曾多年担任公立三甲医院院长，走出体制后，他深切感受到体制内外的差异。国家每年给予公立医院相当金额的财政补贴，支持医院在学科建设、医疗服务能力提升，然而对于非营利性的非公立医疗机构却无法和公立医院一样享受财政补贴。

优化“放管服”，要在“开放”“激活”做好文章

会上，代表们还提出一些非常具体的问题。这些问题既有法律层面需要突破边界，也有微观问题上的“小门槛”。

代表普遍反映的问题是，非公立医疗机构拥有土地和医疗用房及设备产权，却不能在银行抵押贷款。我国《担保法》规定：“学校、医院等以公益性为目的的事业单位、社会团体的教育设施、医疗卫生设施不得抵押”。根据国家金融监管法律律法规，医疗、教育用房地产不得办理抵押，此项规定对非公立医疗机构的贷款融资影响极⼤大。因此，代表们建议，对社会办医疗机构医疗用土地房产不得抵押的限制情况应考虑社会办医疗机构实际情况，出台针对性文件，帮助社会办医疗机构拓宽融资渠道，助力其更快更好发展。

那么能否鼓励PPP混合经营公私医疗机构资源共享呢？代表们表示，应该允许各级私立和公立医院、社区卫生服务中心（站）及其在职的医生护士和管理者，可以品牌、特许经营权、技术、资金、管理等多种方式参与诊所PPP合作。也可以部分实行社区公立医疗机构股权化，将社区卫生服务中心和卫生站，由社区基层医务人员和社会机构以合伙制和承包制方式经营，激发社会办医的活力，调动社区基层医务人员自主办医的积极性，从而让患者得到更加优质的医疗服务。

也有代表反馈了微观问题——跨部门办事难。“相关部门能否集中办公，争取做到‘一站式’审批，一次性办理呢？”武汉普仁医院的负责人表示，目前审批涉及多部门、多环节，但是相关审批流程、各环节办理清单，还存在不明确、不清晰的问题。重复提交材料，雷同内容等不胜枚举。“建议每个审批环节、审批内容和项目不应重复，备案材料不作重复递交。”普仁医院表示。

又如，非公立医疗机构作为盈利性医院，票据使用地方税局发票，但是许多地方政府企业尤其社保规定医疗报销只能用财政票据，而只有公立医院才能开具财政部门票据。代表们建议，国家可以考虑统一使⽤财政票据或规定地方税务局发票和财政发票都能报销。

在座谈会结束时，非公立医疗机构常务副会长郝德明表示，习总书记提出“坚持社会办医，发展健康产业”，希望社会办医真正的按照社会办医精神开展。“医疗改革不能疾风暴雨的改革，不可能一蹴而就，解决社会办医实施碰到的门槛和刁难，也是医改不断深化的过程。我国社会办医发展环境艰难，在基本医疗卫生服务里面政府有作为，非基本医疗卫生服务里面市场有活力。行业协会要推动社会办医政策落实和维护会员单位的基本权益，发挥行业协会的作用。”郝德明说。

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