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因院方违反“一人一瓶”原则，4名新生儿接连死亡！经韩国警方调查，造成去年12月16日晚梨花女大木洞医院4名新生儿接连死亡事件的确切原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，而且该违规注射是1993年建院以来的惯例。

事件始末：

据新华社源引韩国媒体报道2017年12月16日21时31分至22时53分，4名新生儿在梨花女子大学木洞医院重症监护病房的保育箱内相继死亡。警方调查数月，认定这家医院自1993年创建以来一直违反消毒规程并向监管部门隐瞒实情。

在新生儿死亡案中，一名婴儿输液需要用10毫升至20毫升某药剂，而这种药剂的瓶装规格为500毫升。按照规定，每瓶药剂只能给一名婴儿输液，即使还剩下大半瓶，也只能抛弃，不能再用于其他患者。然而，院方用一瓶药剂给5名婴儿先后输液7次，致使其中4名婴儿死亡。

根据韩国医疗保险制度，即使一瓶药剂只给患者用了一小部分、其余丢弃，也仍按整瓶予以报销。梨花女子大学木洞医院向卫生部门瞒报违规操作，一边偷偷给患者“拼瓶”、以省下大量药剂，一边仍按足额报销，从而赚得大笔“黑心钱”。

另外，药瓶启封后应立即输液，但院方早早启封，药剂在常温下放置数小时才给5名新生儿输液，可能变质或受污染。

血液检测显示，那些孩子感染弗氏柠檬酸杆菌。这种杆菌是成年人肠道正常寄居菌，在婴幼儿中却可能引发呼吸道、泌尿系统和血液感染。

首尔警方6日说，这家医院的4名医生和3名护士面临过失杀人罪指控，预计10日移交检察机关。

持续25年的注射恶习最终酿悲剧！

涉事医院前主任朴某教授1993年起在重症病房工作，朴某每周只在医保报销范围内给每名患儿开2瓶脂肪乳剂，但对无法进食的新生儿来说，脂肪乳剂是唯一营养源，必须天天注射，于是护士们只能将同一瓶药分给多名婴儿注射。

尽管次年报销范围扩大，该院仍以未接到通知为由继续违规注射，2008年赴任的赵某对此持默许态度。如此注射恶习持续25年，最终害人害己，酿成悲剧。

「拼瓶」输液一旦出事后果严重！

液体放置3-5小时细菌可成对数增长，所以临床中规定注射药物应现配现用。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；各种溶媒开启后超过24小时不得使用。

该院护士5年前开始在注射几个小时前配药，药剂启封数小时内被细菌污染的风险很高，而有义务进行感染防控培训的护士长A某却对此熟视无睹。因此，此注射恶习也被列为酿成这起悲剧的原因之一。护士长具有不可推脱的管理责任。

沟通不畅让护士很受伤！

2010年，该院为获得国际医疗卫生机构认证开始规范注射行为，朴某和赵某也开始为患者开具每人每天一瓶的处方，但却没有通知护士们实情，而且按照每天一瓶的标准申请报销。

科室惯例不等于科学或正确！

经韩国警方调查，造成4名新生儿接连死亡的确切原因是医护人员使用同一瓶脂肪乳剂向多名患者注射，而且该违规注射是1993年建院以来的惯例。由于科室护士沿袭习惯以及互相影响，对违规行为所有护士选择顺从，护士长也熟视无睹，最终，科主任乐见其成，而当时注射操作的护士虽为违反操作规范，其实是这一坏习惯“最倒霉”的“牺牲品”。

这一血淋淋的教训值得国内同行深思！

“违规套药”不当得利犯法；“医护沟通不到位”让护士很受伤；“习惯性违规”迟早会导致悲剧发生；科主任故意违规、护士长熟视无睹、医生护士缺乏慎独，让违规行为得以长期存在。这样一个科室出现问题是必然的，最终4名医生和3名护士面临过失杀人罪指控。这一血淋淋的教训值得国内同行深思。