导读：如何解决看诊率低下？美国优步进军医疗市场了！

作者：陈梁

来源：看医界

在美国看病，医生常常会遇到病人预约好了门诊却不来看诊的问题，既”no show” - 不出现。其中有很多原因，而没有交通工具往往是一个重要的因素，特别对于患有慢性病的老年人和低收入人群。根据联邦统计，这些人群因为交通不便而耽误医疗门诊预约，每年达到300 万次左右。

为对人群提供更好、更全面、更有价值的医疗服务，2018年4月2日，美国医保与医助服务中心（CMS, Centers for Medicare and Medicaid Services）出台新规，准备加强这方面的辅助服务（health-related supplemental benefits）来解决因为交通等后勤问题而无法看诊的情况。

现状：交通困难导致无法就诊

美国地大人稀，公共交通非常不发达，几乎任何出行都必须依赖开车，患有慢病的老年人通常难以独自驾车。美国家庭的分布导致子女与父母通常不住在一起，更加重了老年人出行的不便。

对于低收入人群，很多人由于疾病、残疾等原因无法驾车，很多人甚至没有车。这些人群往往是医疗服务的重要使用者，慢性病、老年患者往往需要与初级医疗医师和专科医生建立长期随访和治疗的关系来控制他们的疾病，包括糖尿病、风湿性关节炎、慢阻肺、癌症等等。

恰巧这些疾病往往会导致不同程度的移动能力丧失，病人由于骨关节炎（很多由严重肥胖导致），风湿性关节炎，糖尿病截肢、心衰、慢阻肺等等疾患而无法正常走路，很多人依靠拐杖和轮椅。这些都不同程度导致了病人无法前来正常看诊，无法接受随访和及时的诊疗，以及必要的预防性医疗，其结果产生恶性循环。

由于无法看诊，他们慢性疾病得不到最佳的控制，出现并发症的情况上升，最终病人不得不叫救护车去医院急诊室看病。结果导致急诊和住院率的增加，救护车的使用率增加，病人的疾病没有得到良好控制，同时造成医疗费用的上涨。

很多医院和医生都意识到了这个问题，去年夏天，美国拼车巨头优步（Uber）就开始尝试一项服务，去帮助病人按时前往他们的门诊预约。病人在预约好自己的门诊时间后，提前数日通过优步预约在门诊当日接送他们去诊所看诊，优步的费用由诊所或者医院支付。同时，当病人出现问题，但并非危及生命的情况时，可以使用优步的服务来代替救护车前往急诊室或者紧急医疗中心（urgent care） 去接受快速的医疗服务。

4月初CMS（美国医保与医助服务中心）的新规更是计划将此服务纳入“联邦医疗保险优惠计划”（Medicare Advantage），可能计划与拼车公司合作，为那些交通不便的病人提供服务，来增加他们的看诊率，从而最大程度保证他们的健康，同时也降低医疗总费用。商业保险公司比如美国蓝盾保险（Blue Cross Blue Shield）和Molina （主要运营医疗补助计划-Medicaid）等等也有意提供这些交通服务来帮助病人，提供“价值医疗”。

叫车服务，背后的意义？

从公共卫生和人群的观点来看，人群健康不仅仅依赖与医疗服务本身，而也依赖于健康问题的社会决定因素（social determinants of health, SDOH）， 包括经济条件、居住环境、教育、社区环境、公共安全等等（见下图）。

（图片来自https://www.healthypeople.gov/2020/）

SDOH这个概念近年在美国公卫界和人群健康领域非常流行。美国政府甚至制定了“健康美国-2020”计划（Healthy People 2020），很多举措旨在改进影响人群健康的社会决定因素。本次CMS的新指南也反映了美国增进国民健康的战略思想，通过改善交通这一社会决定因素来改善人群的医疗服务利用率，以及让病人接受更多预防性的医疗服务，最终促进人群健康。

这个趋势为拼车巨头优步Uber和Lyft也带来巨大的商机，由于拼车成本相对低廉，增加此服务对CMS和保险巨头的财政负担也较为可控。对于医疗资源的分配来说，非危及生命的情况下，病人可以更多使用优步和Lyft的服务，而可以让救护车去服务那些更加紧急的病人。从病人角度，近年的研究证明此服务会给病人带来更多的便利，对医疗服务的满意度也明显上升（下图为JAMA对此的研究）。

但也有不同证据显示，对某些人群，拼车服务没有得到理想的效果。宾大医疗服务研究组显示病人看诊率在此服务后没有得到明显改善，提供服务后门诊失约率仍为36.5% （对照组为36.7%）。下图为此研究在JAMA 发表的文章。

然而此文章的局限性包括，它只研究了在费城西部接受医疗补助（Medicaid）的700名病人，这些人群往往收入较低，疾病、残疾较为严重，很多需要依赖轮椅，而现阶段的叫车服务较少能够适应轮椅和特殊医疗设备。未来对于这些人群，较大型的车辆将会更加满足他们的需求。

无论如何，这些医疗服务的创新，以及尝试改善SDOH（健康问题的社会决定因素）的努力，会有利于美国人群健康的不断改善，和医疗服务创新的不断进步。

参考文献：

1. Powers BW, Rinefort S, Jain SH. Nonemergency medical transportation: Delivering care in the era of lyft and uber. JAMA. 2016;316（9）：921-922.

2. Chaiyachati KH, Hubbard RA, Yeager A, et al. Association of rideshare-based transportation services and missed primary care appointments: A clinical trial. JAMA Internal Medicine. 2018;178（3）：383-389.

3. Healthy People. https://www.healthypeople.gov/2020/

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