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近年来，在全民医保体系逐渐完善、人口老龄化趋势加剧、医疗费用不断攀升等因素的综合作用下，医保基金支付压力与日俱增，个别地方面临基金“穿底”风险。

为保障医保基金安全，实现医疗保险可持续发展，医保控费成为大势所趋。

医保控费，控制的是不合理的医疗费用，以减少医保基金的不合理支出，提高医保基金使用率。

新医改的目的之一就是要有效降低医疗费用，解决人民群众看病难、看病贵的问题。可以说，医保控费事关人民群众的切身利益。

作为伴随我国医疗保险制度应运而生的产物，医保控费是一项长期工作。纵观新医改10年，随着国家医保政策不断调整和完善，医保控费也在发展过程中历经了多次转变。

从规则控费向大数据控费转变

据了解，一家医疗机构一年大约有几万到几十万张单据，这决定了医保监管工作具有“规模大”、“专业性强”的特点。

传统的医保监管手段以人工抽查稽核方式为主导，粗放式的稽核手段存在覆盖率低、效率低、稽核周期长等缺点，导致医保控费效果不佳。

为摆脱人手不足问题实现医保报销数据的全量、自动化审核，各地医保部门纷纷寻求信息化手段辅助医保审核。

2010年前后，天津、上海等城市率先开始探索医疗服务监控系统建设，随后数年基于规则的医保智能监控系统逐渐在全国各地迅速启用。在信息化手段的辅助下，各地医保部门发现，规则审核改变了以往医保稽核高度依赖人工抽查的局面，稽核效率大大提升。

但随着系统运行时间的推移，在实际运行过程中规则审核的弊端逐渐显现，控费效果呈现递减趋势。究其原因，主要是医疗机构在长期的规则审核过程中，已经熟悉规则的构成，在逐利思想的驱动下会有意规避规则，从而削弱规则的控费效果。

此外，尽管规则审核的上线一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，但大处方、药品滥用、伪造病历等现象依然没有得到缓解。医保部门迫切需要更高效的监管手段来减少医保基金的流失。

近年来人工智能、大数据等新一代信息技术的飞速发展，为医保智能监控系统的建设提供了新思路。

部分地区开始探索通过运用包括案例推理、医疗行为模式分析、诊疗方案分析、医患网络扩散分析等在内的大数据分析手段来提升对欺诈骗保行为的识别能力，确保医保报销的合理性。

实践证明，基于大数据的控费手段在控费长效性、欺诈骗保识别能力、自主进化能力、处理的数据维度及平台延展性上表现出了极强优势。

同时大数据手段的介入，也让传统的医保政策制定从“经验决策”转变为“数据决策”，提升了医保基金管理的科学性、合理性，进一步保障了医保基金的安全。

长远来看，基于大数据的控费手段将是未来的大趋势。

从事后审核向事中审核转变

无论是在人工抽查阶段还是借助信息化手段辅助审核阶段，我国的医保监管工作在一开始都是依靠事后审核和违规惩罚。

但一个地区一年需要审核的单据量数以百万计，其中疑似违规的单据也往往有几万甚至几十万张，针对疑似违规单据的复核工作无疑是一项浩大工程。

此外，由于不合理的医疗服务行为已经发生，医保基金也已支出，医保部门还面临违规医保基金的事后追缴工作，这也绝非易事。

当前医保领域欺诈骗保、过度医疗等违规现象屡禁不止，考虑到医保基金的承受能力，加强对医保基金的精准监管很有必要。

医保审核前置是各地医保部门探索医保基金精准监管的有效手段之一。即将医保审核前置到医疗机构端，将违规医疗服务行为遏制在发生前，从源头上控制医疗费用的不合理增长，既帮助医疗机构规范了诊疗行为，又保障了医保基金的科学合理使用。

同时，医保审核前置还有效减轻了医保部门逐条复核问题单据、追缴违规医保基金的工作量，有助于医保部门将更多精力用于提高医保基金使用效率，让老百姓获益更多。

目前，在医保审核前置思路下，“事前提示、事中监督、事后纠正”的多层次、多手段、全流程医保监管体系已在全国各地相继展开。

重构医保部门对医疗费用的审核监管模式，促进医保由单向管理向共同治理转变，是医保智能监控的目标，也是医保控费不可避免的趋势。

从总额预算向多元复合式支付方式转变

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节。新医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，如总额预算、单病种付费、DRG付费等，通过不同的支付方式影响医疗服务行为，从而控制医保基金不合理支出。

总额预算是近年来全国各地开展最为普遍的医保支付方式之一。主要是指医保部门与医疗机构就特定范围的医疗服务以协商方式，预先拟定未来一段时间（通常为1年）内医保医疗服务预算总额，并以这个预算数作为最高限额进行支付，而不管实际费用是多少。

对医疗机构总额预算的实施在一定程度上控制了医疗费用的不合理增长，在医保管理中非常必要，但粗放的管控方式也暴露出一些问题。如在预算内，医疗机构会尽快消耗掉预算；而在预算超标后，医疗机构为控制基金消耗，可能会推诿危重医保病人、降低医疗服务质量，导致出现年底突击控费的现象，造成恶劣的社会影响。近年来，对于单个医疗机构的总额预算控制正逐渐演变为对整个统筹地区的总额控制，

单病种付费是指对一个不含并发症、相对独立的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，实行最高限价管理，全程包干。

在这种打包付费方式下病人使用的药品、医用耗材和检查检验都成为诊疗服务的成本，而不是医疗机构获得收益的手段，对规范医疗业务、树立医务人员成本理念、避免过度诊疗、大检查、大处方等方面有促进作用，有利于调动医疗机构主动控费的积极性，赚取额外的收益。

但单病种付费也有一定的弊端，比如医疗机构为节约成本可能出现不足额治疗情况，导致患者再次入院，消耗更多的医疗资源和医保基金。因此单病种付费往往与临床路径管理配套进行，可以实现在控制医疗费用的同时保证医疗质量。

此外，目前我国单病种规模约为300个，但实际已经发现的疾病种类有数万种。因此出现了根据病情严重程度、诊疗资源消耗程度等因素将疾病分组打包付费的支付方式，即DRG（按疾病诊断相关分组）付费。

从国际经验来看，DRG付费是许多国家采取的方式，且在长期的实施中取得了良好的效果。国内最早是在北京、上海等地开展DRG付费本土化探索，并于2016年正式启动DRG收付费改革试点。

目前，我国已于2017年起全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，从单一的总额预算发展到单病种付费、DRG付费、按人头付费、按床日付费等多种支付方式并存的局面，在保证医疗质量的同时实现科学有效的医保控费。

从医保一把抓向医保商保联合监管转变

我国是以社会基本医疗保险为主的医疗保障体系，随着经济的发展和人民生活水平的提高，单一的医疗保障供给制度和人民群众多元化的医疗服务需求的矛盾不断加深。

从国际经验来看，医疗保障体系应该是多层次、多支柱的，社会保险和商业健康险各自发挥优势资源，实现多种保障目标。

从国家医改层面来看，商业医疗保险是基本医疗保险的有力补充，可以有效缓解医保运营压力。

近年来，我国相继发布了《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》等多个政策全方位推动商业保险的发展，把商业保险建成社会保障体系的重要支柱。同时鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，发挥商业保险公司在风险保障、费用控制、资金管理上的专业优势。

在相关政策的支持下，各地医保部门纷纷放开商业保险机构参与医保运作，如包括大病保险在内的各类政府医保经办项目。

目前，安徽、江苏、青海、福建、山西等多个省市已开始探索商业保险机构全面经办基本医疗保险。

经过数年的飞速发展，商业健康险正逐渐成为医疗支付环节中一股极为重要的组成部分，并且随着这种趋势的不断扩大，医保的管理也逐渐从医保部门一把抓转向医保商保联合监管转变。

医保和商保共同治理的局面将有效降低医保运营成本，提高管理效率和服务质量，进一步转变政府职能，激发市场活力。

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