尊敬的医师：

您好！

2017年上海发布的“健康上海2030”规划纲要中明确提出，建立以家庭医生为基础的分级诊疗体系，到2030年，形成成熟定型的分级诊疗体系，家庭医生将成为居民健康和卫生经费的守门人。

2018年中国医改继续落实，落实分级诊疗制度是其中最重要的攻坚目标，而强基层则是分级诊疗实现的关键一环。

全科医生是基层医疗服务的主力军，建立全科医生制度，打造以全科医生团队为基础，专科医生为支持，互联网技术为平台的新型社区卫生服务模式，可谓当前中国医改的现实需求。

全科医生将成为医学教育培养重点，加强医教协同，建立完善医学人才培养供需平衡机制。改革医学教育制度，加快建成适应行业特点的院校教育、毕业后教育、继续教育三阶段有机衔接的医学人才培养培训体系。将以全科医生为重点，加强基层人才队伍建设。分级诊疗的实现严重依赖于广大全科医生来作为全民健康的守门人，而目前中国的全科医生缺口将近20万人，也就是说，未来全科医生培养将成为医学教育的培养重点。

完善医学教育质量保障机制，建立与国际医学教育实质等效的医学专业认证制度。未来医学教育将越来越严，当医生也会越来越难。

“互联网＋医疗”既为医生与患者的交往模式提供了新的可能，也使全科与专科服务的对接更加高效、顺畅。在移动互联网时代，我们如何为健康人群和患者提供更加连续、更加人性化的医疗卫生服务。

专业协会在过去对全科事业的发展起到了重要推动作用，未来在家庭医生时代怎样发挥更大作用，全科医生的职业实训如何开展及效果评价等问题值得我们思考。

随着老龄化社会的到来，社区康复必将成为全科医生服务内容，而目前康复专业医师的短缺成为社区康复之痛，我们的未来康复之路在何方值得探讨。

现诚邀医疗联合体内专科医院的管理者及全科医学和社区卫生服务领域的资深专家和各医院全科规培医生积极参与“合庆全科论坛”，并期待有识之士碰撞出智慧的火花。

上海市医学会全科主委会主办

上海市浦东新区医学会全科专委会

上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心承办

沙龙通知

时间：2018年6月7日13:00 -17:00

地点：上海市浦东新区东江明城大酒店 凯庆路299号

友情提示：

论坛主题：

1、全科规培生职业规划和健康管理——分级诊疗，全专联合的最佳途径；

2. 难点与痛点——社区康复的未来之路。

主办单位：上海市医学会全科主委会

承办单位：

上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心

上海市浦东新区医学会全科专委会

日程安排：

第一部分：上海市全科医师沙龙

第二部分：全科规培生论坛

全科病例

病历分析——慢性阻塞性肺疾病的诊治

【病例资料】

患者男性，72岁，现居住上海金桥，既往职业公务员。

主诉：反复胸闷气短4月，加重1周伴咳嗽发热。

现病史：

患者于4月前开始逐渐出现活动后胸闷气短，有时有咳嗽咳痰，无胸痛心前区疼痛，无心悸心慌，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无下肢浮肿及少尿，未注意。于1周前无明显诱因下出现咳嗽增加，痰少黄色粘性，不易咳出，伴胸闷气短不适，活动后及夜间较为明显，有时伴发热，最高体温38.0℃，伴有乏力，腹胀胃纳差，无头晕头痛，无畏寒寒战，无胸痛，无明显心悸，无咯血及咳粉红色泡沫样痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无黑朦晕厥。2018.03.29至当地卫生服务中心就诊，查尿常规：葡萄糖（3+），尿微量白蛋白56mmoL/L，血常规无特殊异常；2018.03.30至公利医院就诊查电解质：血钠131mmoL/L，血氯95.4mmoL/L，血糖17.62mmoL/L，胸部X线提示两肺未见明显活动性病变；2018.04.02至上海国际医学中心就诊，查肌红蛋白＜21ng/mL，血常规、淀粉酶、尿淀粉酶未见明显异常；心电图提示大致正常心电图，胸部+甲状腺+腹部CT提示：左肺上叶及右肺下叶炎性病变，右肺下叶相应部分支气管扩张，两肺下叶胸膜下间质改变。主动脉及冠状动脉硬化。胸椎退行性变。扫及轻度脂肪肝，肝内多发囊肿；胆囊管结石可能，胆总管轻度扩张，建议进一步检查；甲状腺低密度结节，建议结合超声检查。予以退烧片（具体不详）对症治疗，患者症状未见好转，为求进一步诊治，门诊拟“肺部感染，糖尿病，高血压”收入病房。

患者有高血压病史10余年，血压最高220/90mmHg，平素服用兰迪、坎地沙坦控制血压，血压控制尚可。

患者有糖尿病病史20余年，血糖最高22mmoL/L，平时优泌林30R：16U/10U控制血糖，血糖控制尚可。

本次起病以来，患者精神软，胃纳差，两便正常，近阶段体重无明显改变。

既往史：否认肝炎、肺结核、伤寒等传染疾病史。按时预防接种。有胆囊切除手术史。有阑尾炎切除手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。否认既往疾病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史：生于上海，既往职业干部，否认疫水疫区接触史，吸烟10余年，20支/天；已戒烟20年。无饮酒史。

婚姻史：已婚已育，育有2女，家人体健。

家族史：否认有家族性遗传性疾病史、肿瘤病史、传染病史、精神病史。

二、体格检查

T：37.4℃ P：83次/分 R：20次/分 BP：147/78mmHg

发育正常，营养一般，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，锁骨上浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆直径0.3cm，对光反射灵敏，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，无鼻翼煽动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称，口腔无特殊气味，呼吸稍促，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体不大，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿罗音，心率83次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无水冲脉，周围血管症阴性，全腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，直肠肛门外生殖器拒检，脊柱无畸形，无压痛，四肢无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力V级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射正常，髌阵挛阴性、踝阵挛阴性，腹壁反射正常，双侧巴宾斯基征阴性，颈项正常，克匿格征阴性、布氏征阴性。

三、 实验室检查：

（2018.03.29曹路社区）尿常规：葡萄糖（3+），尿微量白蛋白56mmoL/L；

血常规：

(2018.03.30公利医院)血气分析：PCO2：34.7mmHg,PO2：76.5mmHg；电解质：血钠131mmoL/L、血氯95.4mmoL/L，血糖17.62mmoL/L，肝肾功能未见异常，胸部X线提示两肺未见明显活动性病变；

(2018.04.02国际医疗中心)血常规：

查肌红蛋白＜21ng/mL，血常规、淀粉酶、尿淀粉酶未见明显异常；

（2018.04.03我院）血常规：

肝、肾、电解质：

甲状腺功能：

凝血功能正常；

尿常规：葡萄糖（3+），余阴性；

真菌葡萄糖、细菌内毒素未见异常；

呼吸道九联检、梅毒、HIV、乙肝、肿瘤标志物、肥达试验均阴性；

血脂、抗“O”、类风湿因子未见异常；

痰培养未见异常；

（2018.04.04浦人医）尿常规：葡萄糖（2+）、尿酮体（+），余阴性；

抗核抗体：阴性

（2018.04.05浦人医）痰培养未见异常；

（2018.04.08浦人医）结核杆菌阴性

（2018.04.10浦人医）粪常规未见异常；

（2018.04.13浦人医）血常规、血沉、CRP、肝肾功能、电解质正常，葡萄糖：8.8mmol/L，甲状腺功能基本正常。

四、辅助检查:

（2018.4.2国际医疗中心）心电图提示大致正常心电图，胸部+甲状腺+腹部CT提示：左肺上叶及右肺下叶炎性病变，右肺下叶相应部分支气管扩张，建议治疗后复查，两肺下叶胸膜下间质改变。主动脉及冠状动脉硬化。胸椎退行性变。扫及轻度脂肪肝，肝内多发囊肿；胆囊管结石可能，胆总管轻度扩张，建议进一步检查；甲状腺低密度结节，建议结合超声检查。

（2018.04.04浦人医）肺功能

五、体温走势

六、诊疗经过

患者4月2日入院后当时肺部听诊双肺底少许湿罗音，予以抗感染（头孢他啶、左氧氟沙星），止咳化痰（多索茶碱、氨溴索），退热，补液等对症治疗后，查血常规无明显异常，症状无明显好转，4月4日查肺功能：FEV1：75%,FEV1/FEC：66.1，提示肺通气功能轻度减低（阻塞型），考虑诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”，加用福莫特罗粉吸入剂，患者症状逐渐好转，于4月13日出院。

讨论

1、慢性阻塞性肺疾病的诊断标准？

2、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病（肺气肿、肺大泡）、肺间质纤维化在病史、影像学和肺功能检查上的鉴别？

3、慢性阻塞性肺疾病在急性加重期和稳定期的治疗？

4、慢性阻塞性肺疾病早期发现早期诊断早期治疗的意义？

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编辑：木森的夏天

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