医改北京论坛（第12期）

主题：新时期医保信息系统建设

地点：北京 保利大厦酒店

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┃ 来源：中国医疗保险 赵斌

日前，为总结我国长期护理保险试点的经验，探讨长期护理保险制度完善思路和措施，助力中国特色长期护理保障体系建设，《中国医疗保险》杂志社在京举办了第十一期医改北京论坛，就“长期护理保险制度建设”这一主题进行研讨。

本文为论坛综述下半部分，上半部分《长护保险试点2年经验，成果如何？有啥难题？》已于昨天发布。

一．保障待遇的完善

专家们都认同长期护理保险待遇需要平衡全面小康和多种利益诉求的关系。既不要过度保障、过度承诺、量力而行，也需要尽力而为。制度强调“雪中送炭”，而非“锦上添花”，需要防止护理保险成为新的经济负担。

专家们对于居家护理为主、机构护理为辅的基本理念取得了广泛共识。但是，专家们也强调当前许多地区的居家护理服务发育并不健全。有专家举出成都护理保险启动前，民政部门针对重度、中度失能人群购买服务的办法因为缺乏服务机构而民众无法获益的案例。有专家提出，目前可能仅有三分之一的地区能够提供正规的上门服务。同时，在机构护理承载量也不足的情况下，部分专家认为可以依托家庭提供相应的护理服务。但这一方法在现实中有两种不同方式。

第一种是简单向居家照护人群支付照护补贴。如南通提供现金待遇以弥补居家服务的不足（重度失能人员每日15元的照护补贴）。但对于是否应提供现金待遇，专家们无法取得共识。多位专家表示很多地区在设计护理保险时都曾讨论过这一问题，其最大风险在于家庭成员的道德风险问题，很可能支付了现金待遇而失能人群没有获得相应护理服务。有专家强调，对于经济欠发达地区，民众多倾向于领取现金待遇，而不愿意接受相应服务。也有专家提出，现金待遇多见于西方国家，如德国，东亚文化国家如日本、韩国对现金待遇的看法非常保守，仅在确实无法获得服务等条件苛刻的情况下才允许提供现金待遇。但是，另外的一些专家认为，居家护理服务力量不足是普遍的情况，即便大城市也是如此，缺乏护理人员、不愿为老年人提供服务是常态问题，可能未来仍需部分的现金支付，但需完善相应道德风险的防范体系。有专家提出应该由各地依据自身情况、因地制宜，采取“上门服务”和“现金补助”相结合的方式。

第二种是向失能者家人购买照护服务。如成都照护保险支付失能参保人家人、朋友、邻居等提供的居家护理服务费用，并且高于机构照护5个百分点。这位照顾者和失能人员需与委托经办的保险公司签订协议，接受保险公司指导、监督和管理，保险公司负责定期提供技能培训、上门指导、监督检查、随访工作。专家们普遍认可这一方式，认为既有利于家庭护理职责的维持、顺应了鼓励家庭继续承担护理服务的政策导向，也有效的解决了居家护理服务供给不足的问题；还通过保险公司作为监督管理者，实现了对家庭成员等非正式护理人员提供护理服务的有效监管和能力提升。

除了讨论上述居家护理服务供给不足的政策选择——现金津贴还是购买家人护理服务外，专家们还讨论了如下议题：

第一，多层次的护理保障体系。所有专家都认可护理保障应该是一个多层次的体系。通过多层次的护理保障，真正化解社会矛盾，仅仅依托社会长期护理保险并不现实。需要始终坚持以社会长期护理保险为支柱，护理救助和商业保险（补充保险）做兜底和补充的思路，实现综合保障。因此，多名专家强调需明确社会护理保险的制度定位，明确合理保障边界，既不大包大揽、又能兜住底线。有专家认为在制度构建之初，需明确救助体系定位，并为商业保险发展留出空间。各地限定了待遇享受人群范围，多仅限重度失能人群，通过高门槛准入方式将有限的资金集中到最需要的人群上；绝大部分地区限制了待遇水平，通过定额付费或限定报销比例的方式，为保险流出了空间。也有地区设置较低水平的待遇内容，为商业保险留出空间，如上海护理保险支付的服务限1小时。

第二，待遇享受人群的拓展。所有专家都认可待遇享受人群应该以重度失能人群为最为优先。但是，是否向中度失能人群拓展存在争议。部分专家认为鉴于当前各地护理保险基金较为宽裕，应该将待遇享受人群向中度失能人群拓展。但是，其他专家则认为当前的宽裕仅是部分地区的短期情况，未来资金不足仍是普遍情况。因此，为防止制度未来陷入财务危机，不建议盲目扩大待遇享受范围。

第三，是否提供失能预防待遇。有专家剔除为防止未来失能人群规模的快速扩大，护理保险应增加失能预付待遇。但也有专家担心，提供失能预防待遇可能出现原来的支出未减少、反而新增预防支出的困境，对制度可持续性埋下了隐患，同时也可能危及失能人群原本应享受的待遇。

此外，也有专家针对护理服务相关的医疗服务提出了建议。他们认为随着长期护理保险试点的逐步完善，护理待遇将逐步完善，在高龄和老龄化加速情况下，我国缺乏康复医院和康复服务的情况更应关注。建议医疗保险或护理保险逐步完善医疗康复服务的保障。

二．经办管理服务体系建设

目前，15个试点城市分为两种经办模式，上海、长春由原医保经办机构负责经办，其余13个城市则发文提出实行“社商合作”经办模式、由商业保险公司负责具体经办。

当然，两种方式有各自优缺点和适用环境。社保机构自主经办优点是减少沟通和运营成本，保障了信息安全，有利于与医保业务的联动配合。但随之来的是经办人员缺乏扩充，新增业务内容和业务量让原本繁忙的经办机构雪上加霜，人员积极性不高；需开发和升级信息系统，但与财政协调资金困难；社保经办机构成为了各方利益诉求和矛盾的集中点。而商保经办的体系也并不完美，“社商合作”机制有待完善，如商保机构难以抑制的逐利性带来的诸多隐患、信息安全的隐忧、管理费支付缺乏标准、部分地方“一托了之”的做法、缺乏清晰的社保和商保责任边界、商保竞争机制如何发挥暂未破题等。

因此，专家们普遍认同长期护理保险需要跳出旧有医疗保险的思维和经办模式。政府应定位为利益平衡者，而非利益主体。护理保险可以在社商合作框架下、通过购买服务方式提供经办服务。但要进一步完善相应体制机制。各地区应依据本地实际情况自主决定社保和商保的结合形式。社保和商保经办机构各自发挥各自特点共同促进这一事业的发展。

除此之外，专家们还提及当前经办面临的一些问题。如居家服务情况难以监管（稽核）；回访工作量大，人员不足，部分失能人员和家属因嫌麻烦等原因不配合回访；私营护理机构逐利性较强，初步出现一些违规操作，监管成本和难度大；护理服务真实性核实难、难以实现护理过程的有效监管。

三．商业保险参与长期护理保障制度建设

有专家提出，从保险复业到现在，经过30多年发展，保险内涵和外延都发生了变化，保险业初步具备参与长期护理制度建设的基本能力。他提出商业保险可在筹资、服务和管理三个维度参与长期护理保障制度建设。

筹资方面，商业保险与长期护理保险相辅相成，商业保险主要弥补社会保险保障能力的不足，即社保保基本、商保做补充。有专家提出商业保险和社会护理保险之间是相互促进发展，社会护理保险试点启发了民众的保险意识，促进商业护理保险的销售。同时，社会护理保险的政策设定，也限定了商业护理保险的发展边界和模式。有专家甚至认为，这是社会保险通过战略性购买引导商业保险发展的重要方式、方法。

护理服务体系建设方面，有专家提出商业保险公司是推动护理服务体系建设的重要社会力量。他总结商业保险公司目前通过自建养老设施、股权投资养老机构、通过分享管理经验和标准改善其他机构管理三种方式参与护理服务体系建设。他强调这与商业保险公司特点相适应，如保险资金的长期负债与养老服务产业这一长期资产间是很好的协同；保险公司保障对象与客户资源之间能够很好匹配，从而实现保险业和养老服务业很好的结合，诞生了一个新的养老闭环的商业模式。此外，从保险发展看，服务逐渐成为健康保险产品的核心竞争能力。在医疗保险领域，由于商业保险未参与服务体系建设，商业健康险发展遭遇诸多问题。因此，保险公司为防止医疗保险中曾经的失误再现，非常有动力参与护理服务体系建设。同时，商业保险公司也愿意参与整个养老服务产业链的布局。

经办管理服务方面，商业保险机构是护理保险经办管理体系建设的一个战略合作伙伴。试点看，商业保险公司在制度设计完善、经办服务、过程管理、信息化建设等几方面参与了护理保险制度建设。这些引入社会化力量参与经办管理的试点城市，基本为政府主管部门作顶层设计、监督、考核；商业保险公司提供具体经办服务。

关于商保，专家们还提出了如下建议：一是建议认真研究购买商业保险机构经办服务的付费问题；二是如何将社商合作以机制方式确定下来，引导商业保险机构加大投入，更好的参与长期护理保障体系的建设。

专家们还讨论长期护理保险制度建设的基本原则，并形成了以下共识。

第一，长期护理保险应定位为社会保险第六险，是继养老、医疗、工伤、生育、失业保险后独立的基本险种。

第二，长期护理保险的保障方式以提供照护服务为主，有别于其他社会保险或救助给予现金给付待遇的方式。

第三，长期护理保障强调政府责任但并非单一的政府责任，而是强调社会人群之间互助共济的社会风险分散机制，是多制度、多主体的共同责任。

第四，长期护理保险不是健康人群的养老待遇，而是针对重度失能为主特定人群的照护待遇。

第五，长期护理服务不是单纯的家政服务，而更多是技术性的照料服务。

第六，长期护理保险服务包不是自选超市，长期护理保险需要强调制定合理的护理服务计划，而不应该是被动选择福利包。

特别鸣谢

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