文：蔡德山

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随着2017年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的出炉，备受瞩目的医药市场将逐步进入重塑格局的年代。经全面性梳理显示，2017年《国家医保目录》共收载2535个制剂药品，其中化学及生物药品制剂1297个，比2009版医保目录增加比例为13.77%。

新版《国家医保目录》从药品遴选、分类角度充分体现了科学化、规范化和标准化。增加的药物侧重于临床价值高的新药、重大疾病治疗用药、儿童用药、急病抢救用药、职业病特殊用药等。尤其侧重于糖尿病治疗药物、心脑血管疾病药物、抗肿瘤药物、重性精神药物和血液方面药物。

对新版《国家医保目录》的抗肿瘤化学治疗药物进一步细化分类，包括烷化剂、抗代谢类、植物生物碱及其他天然药物、细胞毒类抗生素及相关药物、其他抗肿瘤药、内分泌治疗用药和肿瘤治疗解毒药等七个亚类，总共有92个药物，新增8个药物，增加率为9.52%。

新增的药物是：培美曲塞、地西他滨、斑蝥酸钠维B6、伊达比星、埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼；此外增加剂型的药物氟达拉滨口服常释剂、长春瑞滨口服常释剂。

此番调整的背后，是过去30年中，中国每年癌症发病人数约260万，死亡人数约180万，呈现出逐年增长的态势。全国专家分析认为，这主要是在生态环境、环境污染、饮食方式的变化和生存压力诸多因素影响下，导致癌症的发病率不断上升。

迄今为止，乳腺癌治疗方法是手术治疗结合化疗和放疗。随着人们对癌症认识加深，新型靶向治疗药物不断问世，患者在传统治疗方法中也有了更多选择。

据中康CMH数据显示，2015年国内医药终端市场抗肿瘤用药达到了950亿元，同比上一年增长率为13.53%。预计2016年中国抗肿瘤终端市场将达到1050亿元。同比上一年增长10.52%。

实际上，2016年1-3季度重点城市公立医院抗肿瘤和免疫调节剂药物销售金额达176.84亿元，预测2016年全年将达到236亿元，同比上一年增长9.07%，抗肿瘤药物占据了近60%，有着举足轻重的地位。其中用于乳腺癌TOP5的药物是紫杉醇、多西他赛、卡培他滨、曲妥珠单抗和亮丙瑞林，占据了乳腺癌用药市场的56.37%。

紫杉醇是一种广谱抗肿瘤药物，其独特的微管稳定作用被广泛用于多种常见恶性肿瘤的化疗。但该药物是一柄双刃剑，在其复合溶媒作用下可导致过敏反应、中毒性肾损害、神经毒性和对心血管毒性不良影响，从而给患者带来了新的伤害。为了更好地发挥紫杉醇的抗癌作用，人们对其新剂型进行了深入探索，紫杉醇脂质体药物问世后，在治疗上取得了突破性进展。

紫杉醇脂质体具有安全性、耐受性的特点，可免了复合溶媒引发的过敏反应，降低了各种不良反应的发生率，明显提高机体的耐受性；预处理的激素用量也远小于传统剂量，对患者的影响更小，使用更方便。

紫杉醇脂质体相对传统紫杉醇制剂有安全性高、耐受性好和肿瘤组织、淋巴组织的被动靶向性特点，紫杉醇脂质体比游离紫杉醇的分布高2～23倍。被动靶向性是脂质体静脉给药的基本特征。这些特性使紫杉醇脂质体天生就有抗淋巴结转移的优势，同时也降低了其对心脏、肾脏的毒性作用，但更重要的是紫杉醇脂质体还有肿瘤靶向作用。

肿瘤新生血管因其发育缺陷而具有血管紊乱、扭曲且易外渗的特点；这些特性使脂质体可选择性地通过高通透性的毛细血管到达肿瘤组织，更有利于紫杉醇直接发挥抗肿瘤活性。

与传统紫杉醇制剂相比，紫杉醇脂质体的分布快、消除慢，可在体内长期保持有效的血药浓度。尤其是紫杉醇脂质体在肿瘤组织和淋巴结内的浓度更高，具有更强的抗肿瘤疗效和抗淋巴转移作用。

数据显示，2016年1-3季度重点城市公立医院紫杉醇药物销售金额达10.15亿元，预示2016年全年紫杉醇用药为13.54亿元；同比上一年增长9.96%，具有广阔的应用前景。TOP3厂商是绿叶思科占据60.73%、费森尤斯卡比占据了14.17%、布迈施贵宝/Corden占据了10.49%。

多西他赛属于微管解聚抑制剂（Docetaxel，多烯紫杉醇），是紫杉烷类化合物，由法国罗纳普朗克·乐安公司最早研制开发，用于治疗晚期乳腺癌和非小细胞肺癌。在美国M.D.Anderson肿瘤中心进行的Ⅱ期临床试验中发现，多西他赛对应用顺铂和卡铂失败的晚期卵巢癌患者有较好疗效，而且多西他赛对前列腺癌、胰腺癌、软组织肿瘤、头颈部癌、胃癌、食管癌等实体肿瘤均有显著活性。

多西他赛在美国、日本等80多个国家相继上市，1996年进入我国开始临床验证后上市。江苏恒瑞在国内已开发获准上市，目前恒瑞的多西他赛在医院的销售额已经超过进口药物，成为销量最大的商家。

最新数据显示，2016年1-3季度重点城市公立医院多西他赛销售金额达6.75亿元，预示2016年全年多西他赛用药金额达8.99亿元；同比上一年增长2.79%，远高于同类品种，虽然目前的总销售额落后于紫杉醇，但是增速较快，赶超紫杉醇成为同类药中的老大指日可待。2016年重点城市公立医院多西他赛TOP5生产厂商江苏恒瑞占据40.72%、赛诺菲占据29.74%、山东齐鲁占据15.56%、深圳万乐占据8.39%、奥赛康占据2.04%。

上海罗氏卡培他滨片已进入《国家医保目录》，商品名为希罗达。卡培他滨片是结直肠癌、乳腺癌联合化疗和转移性胃癌的一线治疗药物。

正常细胞和肿瘤细胞都能将5-FU代谢为5-氟-2-脱氧尿苷酸单磷酸（FdUMP）和5-氟尿苷三磷酸（FUTP）。代谢产物通过二种不同机制作用于细胞组织。研究显示卡培他滨在体外对人外周血淋巴细胞有致断裂作用。

卡培他滨是转移性结直肠癌患者首选单用氟嘧啶类的一线化疗药物，卡培他滨与其他药物联合化疗时，生存期优于5-FU/LV单药化疗。

最新数据显示，2016年1-3季度重点城市公立医院卡培他滨销售金额达4.58亿元，预示2016年全年公立医院卡培他滨药物销售额金额达6.11亿元；同比上一年增长13.66%，卡培他滨可与多西紫杉醇联合用于治疗含蒽环类药物方案化疗失败的转移性乳腺癌。2016年重点城市公立医院卡培他滨TOP4生产厂商罗氏占据72.64%、江苏恒瑞占据10.81%、齐鲁制药占据9.15%、正大天晴占据7.40%，表现出产业集中度较高和市场集中度较高态势。 

曲妥珠单抗由美国基因泰克公司开发成功，1998年9月25日获得美国FDA的审批用于临床，商品名Herceptin（赫赛汀）。罗氏并购基因泰克后，已是罗氏旗下的单抗药物。曲妥珠单抗的靶向性生物基因疗法与普通的放疗、化疗、激素治疗乳腺癌相比，可通过基因选择针对性地杀伤恶性肿瘤细胞，而不影响人体正常组织细胞的生存。

曲妥珠单抗（Trastuzumab）是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，是具有代表性的抗肿瘤靶向抗体药物。能选择性地作用于人表皮生长因子受体-2的细胞外部位，与其受体特异性结合，影响生长信号的传递；并促进受体蛋白的内在化降解，通过聚集免疫细胞攻击并杀死肿瘤细胞，临床用于晚期乳腺癌的治疗。目前，欧盟已批准赫赛汀与多西他赛联用，作为人类表皮生长因子受体2（HER2）呈阳性的转移性乳腺癌的一线治疗联合用药。

2002年，曲妥珠单抗已引入我国医院市场，以商品名“赫赛汀”上市。目前国内曲妥珠单抗市场由赫赛汀独占。

数据显示，2016年1-3季度重点城市公立医院曲妥珠单抗用药销售金额达4.41亿元，预示2016年在我国重点城市公立医院曲妥珠单抗用药销售金额达5.88亿元，同比上一年增长了11.07%。赫赛汀药物毒性低，治疗效果表达明显，生存时间延长，对提高晚期癌症患者生活具有积极意义，是带动抗肿瘤单抗市场增长的动力。

日本武田是全球亮丙瑞林的主要生产厂家，商品名Lupron，占据了全球亮丙瑞的一半左右的市场。据悉，武田与雅培合作创建塔普（TAP）制药公司所持有的专利已于2004年到期。两公司合作了33年的塔普公司也于2010年期满，塔普公司经营的亮丙瑞林将由雅培公司经营，此外，安斯泰来、赛诺菲安万特、Orion、MediGene、OLT也是销售亮丙瑞林的厂商。近两年，在医疗消费水平上升形势下，国内样本医院亮丙瑞林用药已逐渐被医生、患者接受。

目前，瑞林类多肽药物仍为国外及合资企业所占据，较高的价格让患者无力承受，从而制约了市场发展。随着国家医疗保障体系的完善，可望得到改观。LHRH类似物不但用于乳腺癌的治疗，其重要的适应症还有前列腺癌及子宫内膜异位症。从整体市场来看，该类药的销售额逐年递增。随着乳腺癌发病率的增长以及人们乳腺癌预防知识水平的提高，乳腺癌的内分泌治疗药物市场将不断扩大。抗雌激素类及芳香酶抑制剂在乳腺癌内分泌治疗中占有统治地位，尤其是芳香酶抑制剂在近几年增长较快，已成为该领域的热点。

亮丙瑞林是重点城市公立医院“瑞林类”处方药物中居第一位的药物，也是增长率最高的品种。这一类多肽类药物一般剂量很小，但需要长期给药，这就给创新性剂型提供了机会。武田药品工业公司的亮丙瑞林缓释粉针剂是上世纪末在我国进入临床的药物，商品名为抑那通。随后原研药厂开发了缓释微球技术，缓释微球技术是将药物包封于微球载体中，通过皮下或肌肉给药，使药物缓慢释放，改变其体内转运的过程，延长作用时间。2009年SFDA批准了北京博恩特药业、上海丽珠制药的亮丙瑞林注射用缓释微球上市场。

最新数据显示，2016年1-3季度重点城市公立医院亮丙瑞林用药销售金额达2.96亿元，预示2016年全年城市公立医院亮丙瑞林用药销售金额达3.94亿元的市场规模，同比上一年增长率为29.74%，TOP3的厂商是天津武田占据53.37%、北京博恩特药业占据23.68%、上海丽珠占据22.95%。基本上形成了国内亮丙瑞林用药市场三足鼎立的格局。

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