在全国政协委员、浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军看来，我国真正实现分级诊疗还存在不少制度性的问题需要改革，改革的方向则是能够实现提供同质化的医疗服务，“就普通疾病而言，如果社区医院和大医院能够提供同等质量的医疗服务，如果在老百姓的意识中看病就医没有这么大的城乡差别，分级诊疗才可能真正实现”。

“现在我们的医院分了很多不同的等级，不同等级的医院在设备配置等方面有不同的要求，很多先进的医疗设备都集中在更高等级的医院，甚至有些设备只有北京、上海才有，连杭州这样的省会城市都没有，有高级检查或治疗需求的患者就只能集中到这些地方看病。”蔡秀军表示，我国有能力在一定区域内建设相关检查、诊疗中心，推动检查结果互认，使更多患者不必集中到高等级医院就诊。

蔡秀军说，推进分级诊疗存在一定难度，更深层次的原因是我国并没有在不同层级的医疗机构实现同质化的医疗服务。“目前我国医学生的培养有五年制、七年制、八年制，培养医生的最终目的同样都是为患者提供诊疗服务，为什么医学生的培养还要分这么多不同的层次？医生的同质化培养就是提供同质化医疗服务的源头。”针对我国分级诊疗面临的现状，蔡秀军表示，应该较快推进医疗卫生领域的人事制度改革，最终目标是实现医务人员身份的社会化，“培养一名优秀的医生需要花费很长的时间，不该让这种稀缺的资源全部局限在大医院里”。蔡秀军也坦言，真正实现医生社会化将涉及诸多领域的政策调整，存在很大难度，需要国家统筹考虑，并非在地方区域内改革所能实现。

借助互联网技术推进分级诊疗是蔡秀军关注的另一个重点。“在100位患者中，一家县级医院明确知道能够留在当地治疗的有30位患者，明确需要转到上级医院治疗的有30位患者，其余40位患者则是医院不置可否的患者，既想让其留下来治疗，又怕在当地处理不了病情。”蔡秀军说，基层医院大约40%的患者需要得到上级医院的诊疗指导，如果全部由上级医院的医生到现场诊疗并不现实，“这就需要充分发挥互联网的力量”。蔡秀军介绍，浙江大学邵逸夫医院已经构建了一个覆盖上百家医疗机构的“云平台”，基层医院可将患者的电子病历、影像检查结果等上传至云端，邵逸夫医院的医生通过云端下载资料后，对患者的诊疗给出具体建议，最终决定患者继续留在当地治疗或转诊。

“比如，现在的大医院住着很多常规化疗患者，事实上这些患者并不必须住院，只需接受日间化疗即可，但医保报销政策却在一定程度上限制了日间化疗的开展。比如，临床发明了好的创新术式却没办法收费，因为申请收费牵扯的部门太多、耗时太久。比如洗牙可以预防诸多牙周疾病，每年两次洗牙就可以保持牙周健康，为后续节省不少医疗费用，但洗牙的费用却不能纳入医保报销。”

谈起三医联动，蔡秀军列举了诸多具体的临床实例，“我深深体会到三医联动的重要性，也深深体会到，切实推进三医联动必须调整现有部门组织架构，让更多政策决策能够真正围绕临床的实际需要制定”。

越到“深水区”越需要联动改革

 全国人大代表、江苏省苏北人民医院院长王静成一直非常关注医改话题。“在目前深化医改的过程中，三医联动和分级诊疗应该说是最难做的两件事情。这两个问题能否妥善解决，关系着医改的成败。”

王静成分析说，医改越到“深水区”，越需要医保、医疗、医药之间的联动改革。今年的政府工作报告中提出要全面取消药品加成，协调推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革，但还需要加上一点，就是“投入补偿”。他说，从2015年10月31日起，江苏省开始全面推行药品零差率改革，对于医院运行由此产生的缺口，按照80%通过医疗服务价格调整、10%靠政府投入、10%由医院自己消化的“811”机制实施补偿。“许多院长都担心，在公立医院改革试点结束后，这样的补偿能持续几年？能不能将这一补偿机制固化下来，更好地保障政策连续性？”

王静成说，国内外实践证明，医保支付方式能够“倒逼”医院加强内部管理、规范医疗行为，在我国实施“三医联动”进程中，支付方式的联动改革起到重要作用。然而目前，我国医疗费用的医保支付依然粗放，要想推进改革，需要医保部门提高信息化建设水平，并与医院之间做好互联互通。

“其实，无论从卫生系统、医院，还是医药企业、医保支付各方，大家都有联动改革的需求，但谁来组织这个联动？谁先主动作为？信息化‘地基’谁来铺设？要推动‘医保、医疗、医药’携手而为，首先，相关部门必须推出强有力的政策和举措，打破条块分隔的壁垒，制定合理的组织架构，厘清各方职能。如果还是各部门各管一块，那肯定联动不起来。”王静成认为。

 除了三医联动，王静成也介绍了扬州地区在分级诊疗方面的实践。“扬州的医联体建设由政府主导，卫生计生行政部门牵头组织。政府通过公立医院管理委员会对医联体进行考核管理。”王静成介绍，在医联体建设中，政府进行了实实在在的投入，比如由政府负责信息化建设，并承担大医院专家下到医联体成员单位的费用，对于高级专家每人每年补贴10万元。为了让基层有能力承接三级医院下转病人，扬州市政府花大精力对18家“农村区域医疗卫生中心”（即乡镇卫生院）进行投入建设。同时出资8000万元，在医联体龙头医院建立全科医生培训基地，对基层医务人员进行培训。

王静成说，医联体运行3年下来取得了初步成效，基层医疗卫生机构业务、管理水平都有提升，同时也带动了慢病管理和家庭医生签约工作的开展。“实践证明，医联体建设应当由政府来主导和推进，这样有利于提升基层水平，并能更好地促进分级诊疗目标的达成。”

然而，在医联体推进过程中，如何在医联体内部各机构间构建紧密的经济联系和有效的利益纽带，如何更好地调动大医院主动性、积极性，让这样的联合联动可持续，是需要考虑的问题。同时，要想更好地鼓励连续性医疗，也需尽快通过医保政策推进、付费方式改革引导医联体服务体系建设。“医院是实行分级诊疗的主战场，但涉及的问题绝不是医疗部门一家能解决的，需要多部门联动，形成制度并坚决贯彻执行。”