陈芳源

陈芳源，医学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院血液科主任医师，教授，博士生研究生导师，上海市血液研究所副所长。任职中华医学会血液学分会实验诊断血液学学组委员，上海市医学会血液学分会白血病学组副组长，上海市医师协会血液科医师分会第一届委员会副会长，上海市免疫学会血液免疫专业委员会副主任委员，上海抗癌协会理事，中国抗癌学会血液肿瘤分会委员，上海市中西医结合学会血液病专业委员会副主任委员；国家自然科学基金项目一审评审专家，教育部科学技术奖、上海市科委、上海市卫生科技评审专家，国家卫生计生委合理用药专家委员会专家组成员。

从事血液临床工作32年，在血液肿瘤治疗领域积累了丰富的临床经验，在科研上主要从事白血病的发病机制以及个体化治疗的研究。“白血病/肝癌多药耐药机理及耐药逆转的研究”于2009年获中华医学科技奖二等奖。近5年以第一负责人获国家自然科学基金项目、上海市科委课题和市卫生计生委重点课题共7项，发表SCI论文19篇。

记者 | 董杰

编辑 | 闵俊

海涛（化名）是上海交通大学医学院附属仁济医院血液科陈芳源教授管理的一位慢性粒细胞白血病（慢粒）患者，2017年是他生命中重要的年份。2017年1月1日，慢粒治疗靶向药酪氨酸激酶抑制剂（TKI）被正式纳入上海市医保药品目录。他用17年的时间，等来了国产靶向药TKI纳入医保，用上了便宜有效的国产靶向药，真正地得到了益处。

海涛是我国众多慢粒患者的典型代表，自2000年被诊断为白血病以来，他经历了化疗、干扰素治疗、印度仿制版TKI和国产TKI四个阶段的治疗，而这也恰恰几乎涵盖了我国慢粒治疗发展的整个过程。他称自己是幸运的人，由于病情控制得很好，他一直上班到现在。而同样幸运的还有众多慢粒患者。国产靶向药的问世，尤其是纳入医保报销范围，使慢粒患者的治疗效果得到了很大提升，为长期生存带来很大的获益，更为重要的是患者的生活品质得到明显提高。

作为在血液领域工作了32年的血液科医师，陈芳源教授有着丰富的血液疾病临床诊治经验和患者管理经验。慢粒的疗效如何评价？TKI药物随意减量或停药会产生哪些影响？如何进行停药？TKI药物医保政策是怎样的？带着这些问题，记者对陈芳源教授进行了采访。

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慢粒不再被认为是不可治愈的白血病

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以前人们常常谈白血病色变，然而，时至今日，白血病不再让人如此生畏。陈芳源教授指出：“不要将慢粒当成是无法治愈的白血病，只要在医生的正确指导下服用靶向药物，患者就可以回归社会，回归生活，回归家庭。”2000年后，尤其是TKI靶向药物问世后，绝大多数慢粒患者都接受了伊马替尼等靶向药物治疗，临床疗效非常好，慢粒治疗得到了一个很大的飞跃，慢粒患者完全可以和正常人一样生活、工作。陈芳源教授充满自豪地说，她所治疗的慢粒患者基本都可以正常上班或享受退休生活。

“慢粒甚至比高血压和糖尿病还好控制，高血压患者有时需要吃两三种药，还会出现血压的波动，糖尿病患者要控制饮食，多吃些就容易导致血糖升高。而TKI治疗一般3个月后不良反应便很轻了，基本6个月后患者便没有太大感觉，病情很稳定。”陈芳源教授表示。

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医保为慢粒患者保驾护航

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陈芳源教授指出，慢粒起病缓慢，患者早期多无特异症状，往往在体格检查或因其他疾病就诊时偶然发现白细胞异常升高或脾肿大而获得确诊，还有些患者会出现低热、乏力等症状。她建议公众每年做一次普通的体检，以早期发现慢粒。

据陈芳源教授介绍，目前，临床上治疗慢粒以TKI为主，尤其是今年上海正式将TKI纳入可报销范围，包括国产和进口的所有规格的TKI药。其中，国产TKI价格降得更低，医保报销60%，患者自己只需支付40%。自此，TKI药不再是不可企及的“天价药”，成为了几乎所有患者都能够吃得起的“救命药”。如格尼可，患者每月只需自费600多元，给患者带来的经济压力并不大。

“国产TKI和进口药疗效等同，患者可放心选用国产TKI。”陈芳源教授指出，其管理的1例患者服用了半年的格尼可，染色体和BCR-ABL融合基因全部转阴，疗效很好。

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靶向药应用前三个月最为重要

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患者用药前3个月最为关键，前3个月可能出现骨髓抑制等血液学和非血液学毒性。陈芳源教授强调，患者一定要在医生的指导下定期监测外周血象，第1个月每周监测1次；第2个月如果无不良反应，每2周监测1次，如果有不良反应，每周监测1次；3个月后进行遗传学和分子生物学的总体评价。

陈芳源教授指出，慢粒的疗效评价可以从患者的细胞遗传学反应、分子学反应以及血液学反应3个方面进行评估。

第一，前3个月希望患者达到血液学的完全缓解，即白细胞、血小板在正常范围内，外周血分类中看不到幼稚细胞；第二，前3个月达到细胞遗传学部分缓解，如原来100%的Ph染色体为阳性，3个月后至少下降到35%；第三，分子生物学缓解，希望3个月后BCR-ABL分子学水平＜10%。

“在用药的前3个月，细胞遗传学缓解越深，分子生物学缓解越彻底，患者的长期预后越好。若患者服药不规律，虽然血象达到了完全缓解，但其细胞遗传学和分子生物学缓解得不好，对其长期的生存还是会有影响。”因此，陈芳源教授强调，定期监测对于在尽短的时间内达到细胞遗传学和分子生物学完全缓解非常重要。

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规范化服药是保证疗效的关键

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陈芳源教授特别强调，规范化地服用TKI药物是保证疗效的关键，患者不可随意停药或自行减量。随意减量或停药可能是由于患者出现了不良反应或经济负担较重等主观及客观因素，随意减量或停药会导致血药浓度下降，不能很好地控制白血病干细胞的恶性克隆性增殖。因此，我们倡导患者一定要在有慢粒治疗经验的血液科医师的指导下，合理规范地使用TKI。对患者进行充分的宣教非常必要，由于患者对药物不了解，到了维持阶段，认为自己已经治疗得很好了，为了省钱，只吃一半的剂量，这样很容易导致疾病复发。

慢粒患者是否需要终生服药？陈芳源教授指出，国内外都在进行有关停药的尝试。由于停药后的复发率到底如何尚不可知，因此停药要慎重。

陈芳源教授将其停药的经验进行了分享：服用TKI药物至少要3年，除要达到细胞遗传学完全缓解外，关键是要获得至少2年的稳定的分子生物学反应（MR4）。如果期间能实现分子生物学缓解，可以尝试停药，但必须在医师严密的监测下进行停药观察。

“停药后的前6个月内，每个月要测1次BCR-ABL基因；在7个月至24个月期间，每2个月检测1次，如果能达到完全的分子生物学缓解，以后每3个月检测1次。在此期间，一旦发现BCR-ABL升高，复测1次，若2次都升高，立即重新启用TKI。”陈芳源教授指出，停药与否还要考虑患者的意愿。一些年轻人，尤其是有生育诉求的年轻女性患者，尝试停药的愿望较强，而一些年龄大的患者更愿意坚持服用。