► 马长生

撰写 | 马长生（首都医科大学附属北京安贞医院心内科 ）

编辑 | 邢辰

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2017年是心律失常领域浓墨重彩的一年。随着国内外多项重磅临床试验结果的公布，以及对心律失常疾病认识的逐步深入，该领域再次取得了突破性的进展。与此同时，欧美和我国相继出台了多部心律失常相关诊疗指南与专家共识，为指导临床规范化诊疗提供了重要依据。在此，我们对2017年心律失常领域的新进展进行梳理与总结。

心房颤动

（1）药物治疗

心房颤动（房颤）作为临床上最为常见的心律失常类型，长期以来都是心律失常领域的主战场。GLORIAAFⅡ期研究结果显示，初诊房颤患者的抗凝应用比例已达79.9%，其中47.6%的患者使用新型口服抗凝药（NOAC），32.3%的患者使用华法林。进一步分析显示，以我国为代表的亚洲地区抗凝应用水平与欧美和中东地区仍存差距；但与Ⅰ期结果相比，Ⅱ期分析显示，以我国为代表的亚洲房颤抗凝治疗达标率明显提高。此外，2017年我国发布的新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中新增了包括达比加群酯在内的8种抗栓类药物，这将为我国实现全面覆盖高危人群的抗凝治疗目标起到至关重要的作用

2016年，PIONEER-AF研究结果的发布打破了房颤合并经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后抗栓治疗的困境。2017年，RE-DUALPCI研究再次为NOAC药物在此类特殊人群中的应用提供了新的循证医学证据。该研究在全球41个国家的400余个研究中心随机入组了2725例接受PCI治疗的非瓣膜性房颤患者。结果显示，与三联抗栓方案相比，达比加群酯（110 mg或150 mg）联合P2Y12抑制剂的双联抗栓方案可显著降低非瓣膜性房颤人群的大出血事件或临床相关非大出血事件发生率；而在血栓事件风险方面，两种不同剂量的双联治疗组均不劣于三联治疗组。上述结果使房颤合并冠心病患者的抗栓治疗方案化繁为简，或可进一步推动指南的更新与临床工作的进步。值得一提的是，华法林与其他NOAC药物在此类人群中的安全性与有效性评价的临床试验（如比较华法林与阿哌沙班安全性和有效性的AUGUSTUS ACS/PCI研究，以及比较华法林与依度沙班安全性和有效性的ENTRUST-AF-PCI研究）也在紧锣密鼓地进行中，其结果预计将在2018—2019年公布。另外，RE-CIRCUIT研究和EMANATE研究的问世均提示，NOAC有望成为华法林抗凝方案的有效替代治疗药物。与此同时，2017年8月《新英格兰医学杂志》公布了RE-VERSE AD研究的完整分析结果，idarucizumab作为首个获得美国食品和药物管理局批准上市的特异性NOAC药物拮抗剂，可快速、安全、持续地逆转达比加群酯的抗凝效应，且该作用独立于患者年龄、性别、肾功能及达比加群酯基线浓度。这一药物有望为我们提供一种全新的特异性治疗方案，扩展了紧急时刻下逆转抗凝的药物选择范围，为安全抗凝保驾护航。

（2）导管消融

历经数十年的探索与发展，导管消融已成为心律失常领域最为重要的治疗方式之一。2017年，美国心律学会（HRS）联合多个国际电生理组织共同发布了《房颤导管消融和外科消融专家共识》，就房颤导管和外科消融的机制、适应证、技术策略及围术期管理等方面进行了全面的阐述，同时也对术后并发症的识别、远期疗效的评估及术者的培训进行了深入探讨与总结，再次肯定了导管消融术在该领域中的优势与地位。因此，导管消融作为一种有效的治疗手段已经不仅仅局限于改善患者症状，而是更多关注患者的预后，旨在使患者获益最大化。

CASTLE-AF研究提示与传统药物治疗相比，导管消融可降低心力衰竭（心衰）合并房颤患者的全因病死率及心衰再住院率。而采用植入式心脏监测仪评估房颤导管消融对患者生命质量影响的CAPTAF研究显示，消融组患者的总体健康状况及房颤负担显著低于药物治疗组。基于《中国心血管病报告2016》数据，我国近30年来导管消融手术量迅猛增长，2010—2014年增长率保持在5.6%～17.5%。2016年共完成心律失常导管消融132 504例，较2015年增长13.2％。其中房颤导管消融30 574例（占23.1%），较2015年增长24.6％，房颤导管射频消融手术在全部射频消融术中的比例逐年增加。

面对日益增长的需求，我们对消融治疗的安全性也提出了更高要求。因此，国内专家提出了“房颤导管消融安全倍增计划”。该项计划的目标是用5年时间，将我国房颤导管消融严重并发症，包括死亡、需要穿刺引流或外科处理的心脏压塞、卒中、左心房-食管瘘及需要外科处理等其他并发症减少一半以上。该计划于2017年下半年开始在全国实施。该项计划将采用科学严谨的方案，在全国范围内对不同级别的医院进行抽样调查，比较2017年和2022年房颤导管消融并发症发生率的差异。

心脏性猝死与室性心律失常

心脏性猝死（SCD）是心血管疾病的主要死亡原因之一。既往研究表明，美国SCD发生率为53／10万。2005年由中国医学科学院阜外医院牵头的我国SCD流行病学调查显示，我国SCD发生率约为42／10万，若按总人口推算，我国每年发生SCD的人数高达50余万人，位居全球各国之首。近日，由中华医学会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会携手网络媒体，针对全国互联网用户的“2017年SCD全国认知调研”结果发布。调研结果显示，39%参与调研的网友不知道猝死是可以预防的，高达94%的网友不了解植入式心律转复除颤器（ICD）可以有效预防SCD。上述结果提示，尽管近年来频发的猝死事件使社会对SCD的关注度持续升高，但公众对SCD的知晓度仍相对不足。来自日本的数据显示，2005—2013年日本自动体外除颤器（AED）安装数量增长约40倍，接受公共场所除颤的患者比例从2005年的1.1%提升至2013年的16.5%，SCD患者的幸存例数也相应增多。我国自2006年开始在公共场所配备AED，但心脏骤停者的抢救成功率不足1%，AED的地区覆盖率及公众使用率仍与其他国家存在一定差距。

ICD作为终止SCD的最后一道防线可有效终止心室颤动恢复窦性心律。2017年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会/HRS联合颁布的《室性心律失常的管理和SCD的预防指南》再次强调ICD是预防SCD的关键。根据国家卫生计生委网上注册系统的统计资料，我国近年来ICD植入量已呈持续增长趋势，年增长率保持在10%以上，2015年共植入ICD 2759例，其中单腔ICD约占67.1%，双腔ICD占32.9%。可喜的是，我国ICD已从二级预防逐渐走向一级预防，一级预防比例已近半，达到42%。因此，提高全民对疾病的认知度，使公众人群充分掌握心肺复苏施救方法及AED的使用，规范各级医院对SCD高危人群的诊疗规范，提高ICD的治疗率势在必行。

研究方面，由我国率先入组并协同全球多中心共同参与的IMPROVE-SCA研究已于2017年正式启动，预计2018年完成病例随访。通过该研究，我国学者特别提出了SCD 1.5级预防的概念，即结合我国国情在传统危险因素基础上细化预防标准。未来，该结果的出炉将在推进我国SCD一级预防的开展方面起到重要作用。

室性心律失常的射频消融治疗一直以来都是导管消融领域的重点与难点。近一年来在基础研究的不懈推动下，我们对此类疾病的发病机制有了更加深入的理解。不断涌现出的新技术与新器械，使室性心律失常的射频消融治疗更加绿色化、精准化。新指南的颁布规范了室性心律失常的诊疗流程，进一步优化了患者的临床管理。同时，器质性室性心动过速（室速）以及遗传性室速也日益得到重视，综合各项技术，对室性心律失常患者进行个体化治疗将是未来不可或缺的一环。

2017年12月，《新英格兰医学杂志》报道了研究者采用体外立体定向放射治疗技术成功治疗难治性室速的成功病例。该研究共入选5例植入ICD后合并频发室速的患者，研究者应用体表多导BioSemi心电标测技术与CT、磁共振成像（MRI）的解剖图像确定室速瘢痕病灶，并使用25 Gy的放射剂量对靶点进行远程、无创消融。随访约12个月，5例患者室速发作频率较前降低99.9%。安全性方面，所有患者的左室射血分数无明显改变，并仅出现一过性的临近肺组织轻度炎症损伤。这一里程碑式的成果得益于三维心电解剖技术的成熟及不同学科间的交叉合作，我们期待日后更大规模的临床研究来印证该项技术的安全性与有效性，以开启无创消融的新时代。

【精彩预告】2017年心律失常研究（下）：起搏器治疗&心律失常的综合管理&心律失常与智慧医疗。

制版编辑：宋亚波 |

【摘自：《中华医学信息导报》2018年第5期】

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