► 金震东

撰写 | 徐灿 沈祥国 金震东 （海军军医大学附属长海医院消化内科）

编辑 | 袁昊

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超声内镜（EUS）领域近年来有较大的发展。2017年，生物医学文献数据库PubMed收录了745篇EUS的相关文献。本文结合其中70篇文献的内容，依据EUS研究领域的热点、趋势、创新性、实用性等，对EUS 2017年度研究进展进行总结。

EUS在食管疾病诊治中的应用

1. EUS在食管癌中的临床应用价值

EUS对于食管癌评估具有一定的临床价值。Thota等通过研究对比发现，巴雷特食管发生癌变时，相比于传统的活检钳活检，EUS联合内镜下黏膜切除术检查对于早期癌症的诊断有显著优势。另一项对比临床分期与术后病理分期的研究发现，44%的临床分期为cT2N0M0的食管腺癌实际是病理学分期的pT1肿瘤，而对该类病灶行EUS检查可有效减少不必要的开胸手术切除。

2. EUS引导下食管癌局部注射治疗

一项国际多中心研究显示，EUS引导下食管癌（包括腺癌和鳞癌）局部注射紫杉醇作为新辅助治疗措施并不能增加患者总体生存率，以及改善肿瘤对于新辅助治疗的反应率。

EUS在胃部疾病诊治中的应用

1. EUS引导下胃肠吻合术解除胃流出道梗阻

EUS引导下胃肠吻合术（EUS-GE）是近年兴起的一项EUS引导下的微创治疗新技术，主要用于解除胃流出道梗阻（GOO）。EUS-GE较之传统外科手术解除恶性GOO更安全有效、创伤小，比内镜下球囊扩张术的手术时间更短。同时，EUSGE比肠道支架置入术更安全高效，且复发率和再干预率更低。与经自然腔道内镜手术相比，EUSGE在同样的预期吻合距离情况下，需要的专用手术器械更少。由于GOO患者往往合并胆总管下段梗阻，同一患者同时需要EUSGE联合EUS引导下胆管引流术（EUS-BD）或EUS引导下肝胃吻合术（EUS-HGS）并不少见。现有临床研究显示，EUS-GE联合EUS-BD/HGS是切实可行的。

2. EUS在胃肠道间质瘤中的应用

胃肠道间质瘤（GIST）是胃肠道常见的良性占位，但具有潜在恶性。最近的一项研究发现，直径＜9.5mm的GIST生长缓慢，可将EUS随访时间延长到2～3年，而对于直径＞9.5mm的GIST，随访时间应限定在6～12个月。而起源于固有肌层的其他良性肿瘤，如平滑肌瘤，大多表现为惰性，生长更缓慢，癌变风险低于GIST。对于GIST和平滑肌瘤的鉴别诊断，超声造影以及超声弹性成像技术（EUS-E）有一定的价值，GIST较平滑肌瘤呈现高回声和较多的血管。EUS引导下细针抽吸术（EUS-FNA）以及快速病理技术可以显著提高GIST等黏膜下肿瘤的诊断效率。对于存在心血管高危因素的高龄患者，也有报道可进行EUS引导下酒精消融治疗。

EUS在肝脏疾病诊治中的应用

1. EUS引导下细针穿刺活检与EUS-FNA在肝脏组织获取中的应用

19G的EUS引导下的细针穿刺活检（EUS-FNB）针较18G的经皮肝穿刺针以及19G的EUSFNA针组织获取量显著增加，而22G细针穿刺活检（FNB）的组织获取量可能就可以满足临床诊断要求。技术上，19GFNB针进行肝穿刺时，1针道、1次湿法刺入抽吸安全有效。另有研究发现，使用22G或25G的细针抽吸（FNA）针可以安全有效地对肝右叶病灶进行活检，扩大了EUS引导下肝脏穿刺活检的范围。

2. EUS引导下的门静脉压力梯度检查及肝内门体静脉分流术

各类原因导致的门静脉高压是临床常见疾病，如何直接、安全、有效地进行门静脉压力梯度检查（PPGM）一直是临床难题。Huang等进行的EUS引导下PPGM通过25GEUS-FNA针直接穿刺入人体门静脉（或肝静脉），并连接测压计，可以安全有效地实时进行PPGM，是技术上的重大突破。目前，EUS引导下PPGM检查与EUS引导下的肝内门体静脉分流术已成功在动物模型上进行。

EUS在胆囊疾病诊治中的应用

恶性胆囊管梗阻和急性胆囊炎手术高危人群需要进行胆囊引流。过去，临床中常采用经皮胆囊穿刺引流术进行胆囊引流。现在，EUS引导下胆囊引流术（EUS-GBD）已被证实更安全有效，是急性胆囊炎无手术指征或高危手术风险患者的较好选择。

EUS-GBD过程中放置金属支架建立通道，可以在内镜下进行胆囊取石、息肉摘除、病变活检等操作。研究显示，EUS-GBD支架在术后4周拔除较为合适，可以预防支架移位和食物阻塞导致的胆囊炎复发。无创情况下，EUS谐波超声造影（CH-EUS）对于各类胆囊病变有较好的鉴别诊断意义。

EUS在胆管系统疾病诊治中的应用

1. 不同EUS-BD的比较

临床中，由于既往外科手术、解剖部位或肿瘤生长部位等各种问题，常规经十二指肠乳头的经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）不能顺利实施。EUS引导下的胆总管十二指肠吻合术（EUS-CDS）、EUS引导下的顺行引流（EUS-AD）、EUS-HGS为解除胆道系统梗阻提供了更多可行性方案，总称EUS-BD。

各种原因导致的肝门部严重狭窄，EUS-HGS可以作为有效的补救措施进行干预，且较安全。如阻塞部位位于左右肝管汇合区，可以先EUS引导下穿刺入扩张的左肝管，置入金属支架进行肝胃吻合，导丝经左肝管向汇合区顺行前进，清理阻塞部位肿瘤组织，通畅左右肝管汇合部位，最终达到左右肝管同时引流。EUS-HGS时，日本学者的一种新型的腔道内金属支架释放法由于在内镜活检孔道逐渐释放自膨式金属支架，从而使内镜的头部紧贴胃壁，避免支架释放传统方法在释放支架时肝胃壁之间的空隙，从而减少EUS-HGS早期并发症（如支架移位、腹膜炎等）的发生，但是在预防迟发性并发症方面差异无统计学意义。EUS-CDS与EUS-HGS技术成功率与有效率都非常高，临床使用决策主要依据解剖部位及梗阻位置。对于EUS-BD而言，胆管炎的复发常由十二指肠胆管反流所致，而胆瘘、腹膜炎、败血症是较为严重的并发症。研究认为，暂时性的鼻空肠管置入引流有助于减少胆瘘导致的相关并发症。需要注意的是，肝胃吻合支架移位病例时有报道，既有在大量腹腔积液情况下出现，也有在良性胆总管结石情况下出现。

2. EUS-AD

由于各种恶性肿瘤导致的胆总管及十二指肠狭窄，手术后解剖结构异常等因素，常规ERCP失败而行EUS-AD，其总体成功率为85%。EUS-AD在术中肝胃吻合阶段能达到完全引流的情况极少，但是术后并非需要强制性关闭肝胃吻合口。对于EUS-AD不能完全胆管引流的病例，保留肝胃吻合口有助于充分胆管减压而非预防并发症。针对EUS-AD，也有观点主张，对于因十二指肠狭窄导致的ERCP失败，可行十二指肠支架置入扩张后再行ERCP，可减少EUS穿刺所带来的可能相关并发症。两种观点目前虽尚无定论，但为通过EUS-AD对高位病灶进行活检和对原有ERCP支架进行顺行清理的病例开拓了应用思路。

3. EUS辅助的无放射性ERCP

EUS辅助的无放射线性ERCP在胆管结石清理效果方面劣于传统ERCP（85.5%比100%），但是，无放射性的特性对于一些特殊要求的患者，如孕妇和不宜行X线检查的患者，具有较大的临床意义。

4. EUS与磁共振胰胆管造影在胆总管结石检查中的应用对比

针对胆总管结石的磁共振胰胆管造影（MRCP）与EUS检查的头对头研究提示：EUS在准确性、敏感性上显著优于MRCP，特异性上二者差异无统计学意义，这提示EUS在条件合适的情况下应作为胆总管结石检查的一线选择。

【精彩预告】2017年超声内镜年度研究进展（下）：EUS在胰腺良性病变诊治中的应用；EUS在胰腺癌诊治中的应用；EUS在远处血管内栓子诊治中的应用；EUS在淋巴结判定中的应用；EUS相关的其他问题。

制版编辑：宋亚波 |

【摘自：《中华医学信息导报》2018年第5期】

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