► 漆洪波

撰写 | 漆洪波（重庆医科大学附属第一医院妇产科 ）

编辑 | 邢辰

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孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。著名的产科学家Eastman曾经指出，在当今时代，进行产前检查来拯救孕产妇生命，是其他任何手段都无法比拟的。通过规范化的孕期保健和产前检查，能够及早防治妊娠期合并症及并发症，及时发现胎儿异常，评估孕妇及胎儿的安危，确定分娩时机和分娩方式，保障母婴安全。

健康教育及指导

孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。

《孕前和孕期保健指南（2018）》遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导，主要内容包括：①有准备、有计划地妊娠，尽量避免高龄妊娠。②合理营养，控制体重增加。③补充叶酸0.4~0.8 mg/d，或含叶酸的复合维生素。既往生育过神经管缺陷儿的孕妇，则需补充叶酸4 mg/d。④对于有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。⑤合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。⑥避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。⑦改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式，避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。⑧保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。⑨合理选择运动的方式。

有关产前检查的孕周和次数

合理的产前检查次数和孕周不仅能保证母婴安全，也应符合卫生经济学原则。产前检查的日程安排是由产前检查的目的所决定的。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE，2008年）发布的健康孕妇常规产前检查的规范，推荐无妊娠合并症的孕妇在妊娠第10周进行首次产前检查并登记信息后，经产妇需进行7次产前检查，分别是第16周、18~20周、28周、34周、36周、38周、41周；初产妇还应在25周、31周、40周分别增加1次检查，共计10次检查。美国临床系统改进协会（ICSI，2012年）推荐的产前检查孕周分别为6~8周、10~12周、16~18周、22周、28周、32周、36周、38~41周，共计8~11次检查。美国临床实用指南委员会（CPG，2009年）推荐的产前检查孕周分别为6~8周、10~12周、16~20周、24周、28周、32周、36周、38~41周，也是8~11次检查。针对发展中国家无合并症的孕妇，WHO（2006年）则建议产前检查4次，孕周分别为＜16周、24~28周、30~32周和36~38周。WHO于2016年再次发布孕期保健指南，将产前检查次数增加到8次，分别为：妊娠＜12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。《孕前和孕期保健指南（2018）》推荐的产前检查孕周分别是妊娠6~13周+6，14~19周+6，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周，一共7~11次检查。有高危因素者，酌情增加次数。

《孕前和孕期保健指南（2018）》结合了我国国内产前检查的现状，同时放宽了孕周限制，每次检查均有一个孕周范围。这样的建议不会耽误产前检查项目的进行，同时又方便了孕妇和医师在时间掌握上有比较宽松的安排。医师在保健手册上应该给孕妇注明下一次产检的具体时间，不能随意写上“一月复查”或“4周复查”等。

有关超声检查的孕周和次数

合理的超声检查对早期识别胎儿出生缺陷和产前实施干预非常重要，当然这也有赖于超声检查的质量控制。《孕前和孕期保健指南（2018）》推荐的产前超声检查次数为4~5次，分别是6~13周+6、20~24周、30~32周、37~41周。这些孕周的超声检查都是有针对性地进行，概括地讲，6~13周+6是帮助确定宫内妊娠或测量胎儿颈后透明层厚度，20~24周是系统超声筛查胎儿畸形，30~32周是评估胎儿生长发育情况，37~41周是确定孕妇羊水量和宫内胎儿的情况。这样合理的建议避免了不必要的超声检查，同时减少孕妇因超声检查过多所带来的担忧和经济负担。特别需要注意的是，胎儿颈后透明层厚度的测量和系统超声筛查需要医师接受过专门培训后才能开展，其中20~24周的系统超声筛查胎儿畸形是产前检查最为重要的检查项目。

产前筛查的建议

近10年来，产前筛查和产前诊断已经成为产前检查的重要项目。原卫生部在2002年发布了《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件，对产前检查工作起到了积极的推动作用。当然，随着医学的进步以及产前诊断技术的不断发展，《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件需要进行修订和完善。胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查、早孕期母体血清学筛查和胎儿颈后透明层厚度超声测量，究竟作为必查项目还是备查项目，争议较多，目前还很难做到统一。究其原因，我国各地医疗水平差距较大，产前筛查和产前诊断水平参差不齐，特别是筛查出来的高危孕妇，后续需要明确诊断的技术只有为数不多的医院能熟练操作。因此，《孕前和孕期保健指南（2018）》将这3项检查均列为备查项目，也是鼓励有条件的医院给孕妇提供这3项检查。

无创产前检测是根据孕妇血浆中胎儿来源的游离DNA信息，筛查诊断常见的非整倍体染色体异常的一种技术。当假阳性率控制在1%以下时，无创产前检测对21、18和13-三体筛查的检出率分别为99%、97%和91%，因此，该技术最近5年在国内广泛开展，而2011年的《孕前和孕期保健指南（第1版）》没有提及这项检查，这也是《孕前和孕期保健指南（2018）》增加的最重要的筛查项目。具体可参考国家卫生计生委2016年发布的《孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范》。

孕期维生素和矿物质补充的建议

孕期合理补充维生素和矿物质能够减少出生缺陷和妊娠并发症，特别是孕早期叶酸的补充已深入人心，问题是补充多少量为合理？一直以来，关于叶酸每日补充0.4 mg还是0.8 mg争论不休。《孕前和孕期保健指南（2018）》发布之时，没有一项研究证明孕早期每日补充0.4 mg 或0.8 mg的叶酸孰优孰劣。2017年，美国预防服务专门工作组发布的研究报告认为，孕早期每日叶酸补充0.4~0.8 mg都是合理的选择范围。因此，《孕前和孕期保健指南（2018）》推荐叶酸补充量为0.4~0.8 mg。

孕期铁的额外补充，需要参考孕妇血红蛋白的水平。铁的具体补充量有两种建议：①美国ICSI（2010年）建议至少补充铁30 mg/d；② 美国国立CPG（2009年）则建议补充铁60 ~100 mg/d。考虑我国孕妇的饮食习惯，《孕前和孕期保健指南（2018）》推荐：血清铁蛋白＜30 μg/L，应补充元素铁60 mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200 mg/d，具体补充剂量可参考中华医学会围产医学分会发布的《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》。

关于孕期常规补充钙剂，全球均一致予以推荐。《孕前和孕期保健指南（第1版）》推荐孕期钙剂补充的剂量为600 mg/d。考虑到我国孕妇的饮食习惯，以及目前高龄孕妇增加，充分参考WHO（2016）的孕期保健指南，《孕前和孕期保健指南（2018）》扩大了剂量范围，补充钙剂推荐为600~1500 mg/d。

重视高龄女性的孕期保健

由于我国全面两孩政策的实施，目前高龄产妇显著增加，随之而来的妊娠合并症和并发症也显著增加。《孕前和孕期保健指南（2018）》与时俱进，专门针对高龄孕妇的孕期保健进行了推荐。重点强调了以下内容：①评估并告知高龄孕妇的妊娠风险；②规范补充维生素和矿物质，可适当增加剂量；③为了减少不必要的有创产前诊断，结合美国、加拿大的指南，本指南推荐预产期年龄为35~39岁而且单纯年龄为高危因素者，签署知情同意书后可先行无创产前检测进行胎儿非整倍体异常的筛查；预产期年龄≥40岁以上的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和/或染色体微阵列分析；④对于年龄≥40岁以上的孕妇，应加强胎儿监护，妊娠40周前适时终止妊娠。

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制版编辑：宋亚波 |

【摘自：《中华医学信息导报》2018年第5期】

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