作者章联 上海市同济大学附属杨浦医院

各地实行基本医疗保险制度以来，如何控制医保总量的增长，合理使用好医保基金是大家共同的话题，上海的医院也面临同样的问题。上海市同济大学附属杨浦医院医保办自2014年1月起，将医保总量和质量管理相结合，并对管理过程中遇到的问题进行持续性改进，实证分析证明下述举措可以有效遏制医保总量的增长。

1. 增加考核指标　　　　

细化为医保数量指标和质量指标考核，数量指标考核在以往基础上，增加了药品次均费用的管理，同时对进口高价药品及辅助药品的用量进行干预，具体为：每月总量使用情况、每月药品使用情况、门急诊和住院均次费用、药比、门急诊和住院药品均次费用、高价可吸收三类敷料的消耗量。同时对医保病史、处方的质量进行百分制考核，二者各占50%。　　　　

2. 增加对医用材料的管理　　　　

为了避免手术科室为降低药比而增加一次性高价可吸收三类敷料的使用量(此类材料价格高，有使用指征，临床科室在使用合理性上容易忽视)，医保办一方面宣传此类材料的适应症，另一方面与设备科、财务科共同制定了相应措施，进行科室成本考核，将高价可吸收三类敷料使用量的10%计入科室成本，每月在医院中层干部周会上公示考核情况。政策宣传加上经济杠杆的作用有效减少了可吸收三类敷料的使用量，也减少了手术科室的医疗保险医疗费用。　　　　

3. 加强信息化管理　　　　

严格按照上海市医保办的政策设计医院的诊疗项目、药品、医用材料库，并配备专职人员做好动态维护工作。除了在门诊医生工作站中做好药品超量警示标记等，同时加强电脑数据排查，及时发现和规避不合理的医疗行为。　　　　

4. 建立医保质量管理体系　　　　

在每个临床科室和相关职能科室设立医保专管员，共同参与科室、医院的医保质量管理工作，通过让临床科室共同参与医保质量管理的办法，变被动管理为主动管理。医保专管员由科室推荐，均为高年资的医生，每个医保专管员都是医保政策的宣传员，并负责做好低年资医生的带教工作，使低年资医生能按照医保要求开展医疗工作，根据病人病情合理检查治疗，解决了相同问题反复出现的难题。此外，医保专管员还负责每月对所在科室病史、处方的医保“五合理”(合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费、合理住院)自查。医保办除按照年初制定的指标进行考核，考核结果直接与科室绩效挂钩外，还针对医生的用药情况，建立了违规人员约谈制度。全院药费排名前20名的医生中就医信息有异常者，处方、病史中违反医保措施者均为约谈对象，对约谈无效的医生暂停医保医师资质。　　

5. 多个职能部门联合管理医保办、医务部、药剂科、财务科、电脑中心等职能科室联合管理，对贵重、辅助药品等的使用量进行指导和干预。