► 钱素云

撰写 | 钱素云（首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科）

编辑 | 黄美清

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自1983年国内第一批儿科重症监护病房（PICU）成立至今，已走过了30多年的历程。儿科重症医学虽然是一个相对年轻的学科，但近年来在规模、硬件设施、诊治技术及专业人员数量上均取得了飞速的发展。本文就2017年国内外PICU领域取得的重要进展及热点问题进行综述和总结。

营养支持治疗

2017年美国危重症协会（SCCM）和美国肠外与肠内营养学协会（ASPEN）共同发布了新版《危重患儿营养支持治疗实施和评价指南》。新指南强调了营养评估的重要性，指出PICU患儿在入院的48 h内即需进行详细的营养评估；对具有营养状况恶化风险的患儿在住院期间应每周进行一次再评估（推荐），连续、动态的营养评估可及时发现营养不良，进而给予合理的营养支持治疗，降低其导致不良预后的风险。目前国际上公认的测量能量消耗金标准为间接测热法（IC），新指南同样提出应采用IC法进行能量消耗监测，并根据每日能量消耗情况提供能量供给（建议）。新指南指出PICU患儿可在第1周时给予目标能量的2/3，而不是全能量供给（建议）。在过去的40余年，对危重患者营养支持研究多集中于能量供给方面，蛋白质摄入量问题未受到足够重视，新指南推荐危重症儿童最低蛋白质摄入量为1.5 g/（kg· d）；与2009版指南不同的是，对于婴幼儿及低年龄组机械通气患儿的最低蛋白质摄入，新指南没有严格界定，因最新的观察性研究发现该年龄组患儿当蛋白质摄入高于此阈值时，其60 d病死率明显下降，可能年龄越小的危重患儿需要更多的蛋白质来保证正氮平衡，以降低瘦肉体丢失导致的不良预后。新指南再次强调肠内营养依然是危重患儿的首选；不推荐在入院的24 h内即开始肠外营养，并推荐通过逐步增加肠内营养量延缓肠外营养的开始。随着对营养支持治疗重要性认识的深入，我国营养师和药师开始逐步加入到PICU治疗团队，越来越多的营养支持团队在儿童专科医院成立并发挥作用，国内儿科重症领域营养支持治疗水平正在不断提升。

无创通气

无创正压通气是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的机械通气。儿童无创正压通气模式主要为持续气道正压通气和双水平气道内正压通气，均具有使用简单方便的特点。在我国，成人无创正压通气使用已较普及，而在儿科使用的普及程度各地差异较大，儿童家庭使用无创正压通气尚处于起步阶段。基于此，2016—2017年由中华医学会儿科学分会急救学组牵头，联合中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会，先后制定并发表了《儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识》和《儿童双水平气道正压通气临床应用专家共识》，上述两项共识规范了无创通气技术在儿科领域的应用，同时促进了该适宜技术的推广。2017年《中华儿科杂志》第5期发表了北京儿童医院刘珺等报道的国内首个无创通气治疗5岁以下儿童社区感染性肺炎疗效和安全性观察的多中心、前瞻性研究，结果显示经鼻持续气道正压通气治疗儿童社区感染性肺炎的成功率达93.2%，所有入选患儿对经鼻持续气道正压通气耐受良好，无不良事件或并发症发生。早期合理应用无创通气可减少气管插管有创通气或缩短有创通气时间，同时可减少患儿痛苦和降低医疗费用，有助于推进分级诊疗和医疗改革。

无创脑功能监测技术

各种原因导致的脑功能障碍在PICU收治的患儿中所占比例较高，引发脑功能障碍的病种病因多样，惊厥、昏迷发生率高，严重脑损害甚至脑死亡常见，故需要不同方式的脑功能评估和监测方法以了解脑损伤程度、治疗效果并协助判断临床预后。随着诊疗技术的不断提升，除颅内压监测外，床旁脑电图、经颅多普勒超声、短体感诱发电位和近红外光谱分析等无创脑功能监测技术已逐步在PICU中推广应用，这些方法从不同层面分别监测脑电、脑血流动力学及脑氧合情况变化。2014年，原国家卫生计生委脑损伤质控评价中心首次推出了《脑死亡判定标准和技术规范（儿童质控版）》，该标准的推出对规范儿童脑死亡诊断，推动器官移植的发展起到积极作用；同时也对无创脑功能监测技术在PICU的普及应用起到积极推动作用。目前北京儿童医院和上海复旦大学儿科医院已经取得儿童脑死亡评定合格医院资质，并自2015年起先后开展培训工作，目前已经开展培训班7期，学员来自27个省、自治区、直辖市85家医院253人，其中194人次获临床评估合格证书，43、77、43人次分别获得诱发电位评估、脑电图评估、经颅多普勒超声评估合格证书。越来越多的儿童专科医院将成为脑死亡判定合格医院，无创脑功能监测技术也将会得到更广泛的普及和应用。

体外膜肺氧合技术

体外膜肺氧合（ECMO）是通过体外循环、以膜肺和血泵进行呼吸循环支持的技术，是心肺功能支持的最高级手段，适用于常规支持方法无效的心肺功能衰竭患者。该技术于1973年首次成功应用于新生儿严重呼吸衰竭治疗，之后应用范围逐渐扩展到儿童和成人。可以说，ECMO是一种“挽狂澜于既倒”的生命救治技术，在儿科治疗的疾病谱涉及严重急性呼吸窘迫综合征、严重呼吸道传染病、先天性心脏病、严重心力衰竭和脓毒性休克、心跳呼吸骤停等。1993年，国内率先在心血管专科医院开展ECMO治疗。儿童专科医院约在2006年起步，其应用主要集中在PICU。根据中华医学会儿科学分会急救学组统计，截止到2015年10月，我国仅有7家儿童专科医院可以开展ECMO治疗，共开展非开胸置管患儿61例。而至2017年底国内开展ECMO治疗的儿童专科医院已近20家，治疗患儿已达200例以上，2017年起国内儿科重症领域在ECMO开展数量、患者存活率等各方面均呈现迅猛发展之势。该技术的开展和推广体现出我国经济实力的提升和儿童重症医学的快速崛起。

重症手足口病诊治

手足口病是我国近10年来儿童发病率最高的传染病，部分患者神经系统受累发展为重症，短时间内可因神经源性肺水肿、呼吸循环衰竭或脑功能衰竭死亡。据中国疾病预防控制中心统计，2008—2015年间共报告重症病例约13万例，死亡3300多例，给我国儿童生命健康带来严重威胁。肠道病毒71型（EV71）是引起手足口病的常见病毒之一，也是继脊髓灰质炎病毒后发现的毒力最强的肠道病毒。1995年武汉病毒所首次从手足口病患者中分离出EV71病毒，1999—2007年期间EV71感染的手足口病主要在中国南方散发流行。2008年3月，安徽阜阳EV71感染的暴发流行引起了政府和社会对该病的高度关注，当年3—5月阜阳共报告手足口病6049例，EV71占90%，重症病死率高达84.2%。之后EV71感染引起的手足口病开始大范围流行，部分地区出现大规模暴发，给我国的公共卫生和儿童健康带来了严重危害。EV71感染暴发流行的同时促进了我国儿科重症医学的发展，自2008年至今，我国PICU的数量已增加数倍，进一步提高了我们对该病的救治能力及应对各种突发公共卫生事件的能力。

目前，手足口病仍是中国儿童第一位高发传染病。近5年中国疾病预防控制中心报道平均年发病200万例以上，但病死率已从2008年的0.26‰下降至2016年0.08‰；重症手足口病病死率由2008年39.5%降至2016年1.3%。近年我国在国际上最早成功研制出EV71疫苗并已成功上市，该疫苗的应用有望有效控制EV71感染引发的手足口病的流行。新修订的《手足口病诊疗指南（2018年版）》已经完稿，即将由原国家卫生计生委推出，将对进一步规范该病的诊治、提高救治成功率起到积极推动作用。

展望

展望未来，儿童重症医学的发展将从数量和床位数的快速增加期转向规范诊治和质量提高期，包括硬件设施的配置和新技术的开展，应关注PICU团队建设和完善，如我国PICU团队中多数医护与床位比达不到ICU人员配置的最低要求，普遍缺乏药师、营养师和呼吸治疗师、康复治疗师等。面临耐药菌感染比例越来越高，尤其是“超级细菌”横行的严峻形势，与成人相比，儿科可选择抗感染药物更少，因此合理应用抗生素，利用药效和药代动力学原则优化重症感染患儿的抗感染治疗措施、提高疗效是PICU医师亟需关注的问题。总之，儿科重症医学专业已经从初具规模，开始转向对人才梯队建设和专业规模设置作长远规划；开始逐步走向医疗、教学、科研水平的全面提升。

制版编辑：宋亚波 |

【摘自：《中华医学信息导报》2018年第6期】

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