近期Circulation上发表Messerli等的评述文章，指责最近的高血压指南在高血压的诊断和治疗方面忽视了年龄，称AHA/ACC指南将30岁和80岁的高血压诊断标准和治疗目标均定为<130/80 mmHg，以及ACP/AAFP指南中>60岁高血压患者的血压控制目标定为<150/90 mmHg同样荒谬(equally absurd)。实际上，是Messerli等误解了临床实践/处理指南的本质涵义，而将临床指南普遍指导原则与临床实践中对每一位独特个体患者的处理对立了起来。

循证医学理念已经成为目前主流医学的实践指导原则。这意味着，每位临床医师在每天为患者提供医疗服务的临床实践中，须根据患者的临床状况，将最佳的研究证据，结合医师的临床经验，并基于患者本人的意愿，形成最佳的临床处理决策。因此，以循证医学原则指导的临床实践，必然是针对每一位患者的个体化的医学处理。

何为作为循证医学中的最佳证据呢？如果我们引为最佳证据的研究结论在某些人或某些情形下不适用，是否即可判定这个结论应该推翻或摒弃呢？本质上，这是一个逻辑学问题。古希腊的经典逻辑学曾经认为事物正反两面，非黑即白，在形成结论的逻辑推断中，只要出现一个反例即可证伪。然而人类的无数经验积累表明，自然界万事万物并非都是非黑即白的两个极端，及至近代数理逻辑学的出现，尤其是引入概率论后，数理分析使得人们可以定量地估计形成逻辑结论的可靠性大小。

一个逻辑可以是75%的正确或者95%的正确。比如说，一个经概率分析后逻辑推断得出的结论，在1000或10000个例子，950或9500都是正确的，可能也会发现50个或500个反例，但是，人们并不能完全否定这个逻辑结论，按照数理逻辑学的原则，仍然可以认为这个逻辑推断仍有95%的概率是正确的，因此，该逻辑推断所形成的结论仍然是一个值得重视的具有普遍意义的结论。

由此，我们就能回答循证医学中何为最佳证据的问题：基于概率论的数理逻辑学基础，严谨设计并严格实施的随机对照临床试验(RCT)的结果，以及基于高质量随机对照试验结果的Meta分析结论，是因果关系最强的证据。对符合相关RCT受试者特征的患者人群而言，这些结论就是最佳证据。但对不符合受试者特征的人群自然是例外。临床实践/处理指南，实际上是将各种研究证据进行严格严谨的评估和分析，形成最佳研究证据，并归纳和总结成为处理某种疾病或临床状况的临床建议。

在2017AHA/ACC高血压指南的制订过程中，指南工作委员会对高血压相关队列研究和RCT进行了全面而严谨的评估，并对高质量RCT研究完成了一系列相关的汇总分析，在此基础上形成了高血压诊断和治疗的推荐建议。因此，从循证医学的理念来看，该指南是关于高血压临床诊治的最佳证据及处理建议的集合，用于指导和规范临床实践中每一位临床医师对大多数高血压及相关疾病患者的临床处理。

在诊治高血压的临床实践中，每一位临床医师实际上都会根据患者的状况，医师自己的经验以及患者的对治疗处理的反应及耐受性，选择最适合患者的处理策略和方案，在保证安全的前提下，对大多数高血压患者将血压降低至<130/80 mmHg，而对少数不能耐受的患者，并非不顾患者的意愿和治疗反应，一味机械地照搬指南的建议。因此，在循证医学理念为指导原则的临床实践中，指南推荐的处理建议与个体化医疗并不矛盾。

不过，Messerli等人提出的应重视并努力弥补指南制订者、解读教导者和临床医师之间，对指南理解及应用于临床实践中的显著差距，仍然是值得我们在中国临床指南制订和实施中引起更多关注和反思的地方。

来源： 医师报循环频道

编辑：木森的夏天

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