医保对话论坛（第11期）

主题：“两定”机构的医疗服务行为监管

地点：辽宁 沈阳

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┃ 来源：中国网

国务院新闻办公室定于2018年8月24日（星期五）下午3时举行国务院政策例行吹风会，请国家医疗保障局副局长李滔介绍跨省异地就医住院费用直接结算有关情况，并答记者问。

袭艳春:

女士们、先生们，下午好。欢迎大家出席国务院政策例行吹风会。本周的国务院常务会议研究讨论了扩大跨省异地就医直接结算范围有关工作。为帮助大家更好地了解相关情况，今天，我们很高兴请来了国家医疗保障局副局长李滔女士为大家介绍跨省异地就医住院费用直接结算有关情况，并回答大家的提问。下面请李滔女士作介绍。

李滔:

女士们、先生们，首先，感谢媒体朋友们对新成立的国家医疗保障局的关心和支持！今天非常高兴有机会向大家介绍一下基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算的相关情况。

党中央国务院高度重视基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算工作。习近平总书记多次强调，要完善健康保障，把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康，大幅度提高健康水平，显著改善健康公平。2016年李克强总理在全国两会上作出承诺以来，连续几年《政府工作报告》都对这项工作提出了明确的要求，国务院也将这项工作作为大督查重要内容。

国家医保局成立前，人力资源社会保障部、国家卫生计生委、财政部等相关部门强力推进跨省异地就医直接结算工作，建成全国跨省异地就医结算系统，联通了所有省级平台和所有统筹地区，将城镇职工、城乡居民各类医保制度都纳入覆盖范围，跨省定点医疗机构、备案人数、直接结算人数、医保基金支付快速增加，奠定了坚实的工作基础。

国家医疗保障局成立后，坚决贯彻落实国务院部署要求，始终把这项工作作为局党组重点任务，集中力量抓好落实。近期主要开展了以下四方面工作：

一是完善异地就医政策。联合财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委印发了《关于切实做好当前异地就医住院费用直接结算工作的通知》，从加强基金管理、落实就医地管理责任、推进一站式服务、加强宣传培训等方面对做好跨省异地就医结算工作进行了再安排再部署。

二是优化异地就医服务。简化备案及转诊转院手续、流程，优化备案服务，取消原需要就医地经办机构、医疗机构等提供的所有证明盖章。开通和不断完善网上查询平台，方便参保人查询备案情况以及医疗机构、医保经办机构、就医结算等信息。

三是扩大就医覆盖范围。进一步扩大定点医疗机构覆盖范围，重点推进农民工较集中就医地基层医疗机构入网；以外出农民工和外来就业创业人员（以下简称两类人员）为重点，深入研究操作性强、解决具体问题的政策，持续推动跨省异地就医结算全覆盖，为城乡居民规范转外就医提供方便快捷服务，减少跑腿垫资。

四是确保工作平稳衔接。医保局成立后，迅速实现国家平台终端迁移、人员集中办公，确保机构改革期间系统平稳运行、业务工作平稳衔接、群众待遇不受影响。同时，指导地方将跨省异地就医人员统一纳入就医地医保协议管理和智能监控范围，减少管理漏洞。

截止2018年上半年，经国家平台结算的人次达到48.6万（含新农合3.5万人次），是2017年全年的2.4倍；发生医疗费用118.3亿元，基金支付70亿元，分别为2017年全年的2.4倍和2.5倍。截至2018年6月底，在国家平台的备案人数超过267万，定点医疗机构达到10015家,全国95%以上的三级医院已经接入平台，二级及以下定点医疗机构达7575家，较大程度上解决了参保人员跨省异地就医费用报销往返路途远、手工报销时间周期长、手续办理复杂、自行垫付资金压力大等痛点问题，增强了群众获得感;同时促进了人力资源自由流动，保障了经济社会健康发展。

当前，跨省异地就医住院费用直接结算工作取得了阶段性成效，但与党中央国务院要求和人民群众期望相比，还存在一些问题，比如两类人员覆盖面需进一步扩大,直接结算率还不够高，信息系统还需要进一步完善等。

8月22日，李克强总理主持召开国务院常务会议，决定将外出农民工和外来就业创业人员全部纳入跨省异地就医住院费用直接结算范围；将跨省异地就医直接结算定点医疗机构重点放在基层，年底前确保每个县级行政区至少有1家；加快将所有定点医疗机构接入国家统一结算平台，推动网上直接结算。我们将全力抓好贯彻落实，扎实推进各项工作，进一步提升群众的获得感。

下面，我和我的同事们将和大家进一步沟通交流。欢迎媒体朋友们提问。

中国日报记者:

我的问题是，参保人员想要实现跨省异地就医的直接结算，他们应该怎么做，这个过程中需要注意一些什么？有哪些环节需要进一步的完善？谢谢。

李滔:

您提的这个问题很多人可能都非常关心和关注，的确，前期为了将这个好事做好，政府采取了多种形式，加强了政策宣传和解读，我们医保局也通过国家医保局的微信公众号和中国政府网发布了基本医保跨省异地就医住院费用直接结算的相关信息。但是，目前来看确实还是有一些老百姓对流程、对怎么快速进入通道能够享受直接结算，还不是太清楚。所以，我们觉得今天也借这个机会，进一步给大家介绍相关的流程，也希望媒体的朋友们帮我们一起加大宣传，提高政策的知晓率，让老百姓更加方便、便捷地享受这个政策的红利。

简单来说，跨省异地就医结算的流程就是三句话：先备案、选定点、持卡就医。也是为了让老百姓记得更加通俗易懂。

第一步，参保人员外出打工或者在外地长期居住，先在参保地医保经办机构办理一个备案登记，提交一个很简单的备案表，主要目的是按照参保地的经办机构知道参保人员要去哪个城市，便于下一步我们和参保人员居住或工作的那个城市来进行医保的相互之间的结算。备案的过程中，按照中央“放管服”的要求，医保局尽量简化备案的流程。

比如现在是取消了所有需要在就医地提供的证明和盖章，一个章都不需要了，只需要出来的时候，到参保地经办机构说一声，我要走了，到哪个城市就可以了，所有就医地的盖章都取消。同时，各地为了方便群众，采取了电话备案和网上备案等灵活多样的备案方式。在这个环节可能有很多参保人还不知道自己备案是否成功了，也不知道自己是不是可以到异地直接结算，我们在这里也可以提示一下大家，职工医保和城乡居民医保参保的人员可以登录社会保险网上的网址，是si.12333.gov.cn，上去查一下看自己备案成功没有。新农合参合人员如果办理转诊成功以后，国家新农合异地结算中心会发一个短信给农民，备案已经成功了，这第一步就完成了。

第二步，选定点。选择跨省定点医疗机构就医，到了就医地必须在定点医疗机构就诊，目前全国的跨省异地就医直接结算的机构已经突破了10000家，而且在各地的三级医疗机构基本上全部在我们的定点范围内。现在我们还在尽快推行二级及基层医疗机构的定点入网，老百姓可以就近、就便满足他们多层次的就医的需求。但是我们温馨提示一下参保人员，如果在就医地区选择的就医医疗机构不是跨省异地就医定点的话，就不能实现网上直接结算，需要参保人员按照参保地的政策要求进行报销。

第三步，持卡就医。职工医保和城乡居民医保有一个全国统一的社保卡，新农合的农民可以按身份证或者是新农合证来到定点医疗机构办入院手续的时候出具你的卡，医院识别以后可以直接结算。

下一步我们局将进一步完善基本医疗保险跨省异地就医直接结算的政策，统一城乡居民医疗保险制度，在全面运行的基础上逐步统一职工医保、城乡居民医保和新农合参保人员的政策，建立统一的异地就医结算系统，为各类人员提供更加便利的结算服务。谢谢。

新华社记者:

国家机构改革中明确了国家医保局承担完善异地就医管理和费用结算政策职能，您能不能介绍一下全国跨省异地就医直接结算政策是如何规定的？什么样的人能够享受到异地就医直接结算？主要待遇政策是什么？谢谢。

李滔:

感谢您提的这个问题。很多人要享受政策便利，首先要问哪几类人能享受这个待遇，我们的政策是什么。在这里我想和大家借这个机会介绍一下。为了启动跨省异地就医直接结算这项工作，因为这项工作是2016年开始启动的，2016年人力资源社会保障部和原国家卫生计生委以及财政部共同印发了《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》和《关于印发全国新型农业合作医疗异地就医联网结报实施方案的通知》。在这两个文件里面，主要是规定解决四类人跨省异地就医住院费用直接结算的问题。

第一类是异地安置退休人员，就是说，退休以后再异地定居，并迁入户籍人员，比如在黑龙江或者某个地方的知青，他退休之前在当地工作，退后以后回原籍居住，他就属于这一类。

第二类是异地长期居住人员，在异地生活时间比较久，比如在北京有很多老人随着子女，在这边帮着照顾下一代，或者随着子女在北京生活，这样的一类人更多是老人，也属于这个范围。

第三就是长住异地工作人员，就是有些单位可能外派一些人到异地工作，单位的驻外办事处或者其他机构，这样的人也属于这个范围。

第四类是异地转诊人员，因为在一些地方当地医疗水平有限，他的疾病诊断不了，或者诊断出来，当地觉得医疗水平不能治愈好这个病，需要外转，转到上级医疗机构或者其他的城市来进行就医。这样有四类人，都是属于跨省异地就医范围内的。

跨省异地就医费用直接结算的待遇和政策，我们可以概括为三句话：就医地的目录，参保地的政策和就医地管理。就医地的目录就是指参保人员跨省就医原则上是执行就医地的支付范围，主要是指当地的基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。到北京来看，享受的就是北京的目录，北京诊疗的范围。参保地的政策就是指参保人跨省异地就医，执行的是参保地的支付标准和政策，主要是指参保地基金的起付线、报销比例以及封顶线，按照参保地的政策执行。就医地的管理就是指参保人跨省就医要遵循就医地相关的服务和管理的规定，就医地的经办人员为异地人员提供与本地参保人员相同的服务，这是政策上。

我们现在推的除了可以到异地看病，还要实现直接结算，符合条件的参保人员跨省异地就医结算时，参保人员只需向医疗机构支付个人自付部分的费用，其他的费用就由医疗机构和经办机构结算，参保地的经办机构再按月和就医地经办机构再来清算，这样就可以减少老百姓的垫资和跑腿，这是我们相关的一些政策。谢谢。

中央广播电视总台国广记者:

国家统一结算平台建设有没有一个时间表？另外，我们目前异地结算的规模有多大？谢谢。

李滔:

目前，国家平台异地结算的规模，今年上半年，国家平台结算人次到了48.6万，发生了医疗费用118亿元，基金支付了70亿元，定点医疗机构超过了1万多家，备案的人数也过了267万。这位记者问了一个很核心的问题，因为我们要网上直接结算，网上平台和系统的建设是非常关键的。我们现在两个系统，城镇职工和城乡居民一个系统，新农合有一个新农合的网上结算系统，目前两个系统运行的都非常平稳。

但是作为国家医疗保障局刚刚成立，相关的医疗保障制度的整合是我们下一步工作的重点，全国统一的医保信息系统和平台正在建设当中，我们现在正在进行顶层设计。其中，全国异地就医即时结算系统也是在整合当中，这是基础性的工作。作为我们局来说，抓的非常紧，希望尽快的能够把我们这个系统建成，为相关的业务工作提供一个线上的特别是技术方面的支撑，我们也期待能够早日建成。谢谢。

中新社记者:

22日国务院常务会要求将外出的农民工和外来就业创业人员全部纳入直接结算，您刚才也介绍国家医保局也是以这两类人群为重点扩大异地就医覆盖范围，请您介绍一下具体有哪些举措？谢谢。

李滔:

8月22日，国务院李克强总理召开常务会议，再次研究异地就医直接结算这项工作，也明确了下一步工作的重点。一是将外出农民工和外来就业创业人员要全部纳入直接结算的范围。二是跨省就医定点医疗机构的重点要向基层倾斜。三是尽快将所有的定点机构都接入国家统一的平台。下一步，我们局要全力抓好贯彻落实，进一步完善相关的政策，加快线上直接结算的进度，为此，下一步我们有几个方面的重点。

第一，对刚才说的两类人员，一个外出务工和双创人员通过“三个一批”的措施，来提高这两类人员的纳入，一个是备案率，一个是尽快享受到直接结算的红利。第一个“一批”，就是简化备案纳入一批。我们要求各地在10月底以前，取消所有需要就医地的经办机构或者定点医疗机构提供的证明或者盖章，通过简化备案程序纳入一批两类人员。第二个是补充证明再纳入一批，可能有一些要外出务工或者工作的人员，走的时候，他去备案的时候，还不知道在居住地或者工作地、工作证明都拿不到，我们也视同他可以备案，就在参保地先备了，他到了工作或者居住的城市，相关的材料取得以后，我们再来补，把这一类人员确保他去的居住和工作的地方生了病能去看，而且能够报销。第三个就是便捷服务帮助一批，我们通过电话、网络、APP等各种方式逐渐实现备案服务不见面、零跑腿，可以面对面办，也可以通过网上、电话等等来办。通过这“三个一批”的措施，加快推进两类人员备案全覆盖。

第二，加快定点医疗机构覆盖的范围。下一步的工作重点，还是要放在基层，包括要建立台帐，要倒排时间表，加强督导，将两类人员集中的就医地的基层医疗机构尽可能的接入国家平台，确保年底前所有县，以县为单位的行政区至少有一家跨省就医的定点机构。

此外，我们也希望对参保人员加大宣传，包括今天这种形式，让更多的人知道这个政策，知道这个流程怎么办，也提高他们积极配合做好这个工作的积极性，来提高我们的直接的结算率。

第三，规范就医秩序，落实分级诊疗的要求。除了我们外出外转的病人以外，其他异地就医人员在跨省异地就医的时候，还是应该要遵循分级诊疗的原则，因为我们现在结算比较便利了，大家只要是生了病，都往大城市的大医院去看，这样也不符合医改和分级诊疗的要求。所以，我们还是在除了因为疾病的需要必须要到更高等级医院，其他的常见病、小病还是要遵循分级诊疗的原则。同时，我们医保局继续坚持对于不同等级、级别医疗机构的差别化的支付，这样来促进基层首诊，也引导形成异地就医的合理的秩序。

第四，加快国家统一结算平台的建设，加快推进统一的城乡居民保障制度。我们医保局成立了，刚才介绍了，把全国统一的医保信息系统和国家异地就医实时结算的平台，作为我们当前一项重要的工作，加快建设进一步的完善，也尽快将定点医疗机构接入国家统一结算平台，来推动网上直接结算。

通过各项措施，我们形成综合的合力，希望异地就医直接结算这项工作能够平稳的进行，尽快满足群众的就医需求。谢谢。

第一财经日报记者:

我们比较关注就医地，因为现在医保基金穿底的情况也比较多，会不会加重转出地医保基金的支出？所以我想请问，国家医保局在这种医保的智能审核等方面会有什么样的措施？

李滔:

医保基金的安全不光是我们医保局关注的问题，广大的百姓既想看好病，也的确要保证资金的可持续。我们今天异地办和监管组负责人黄华波同志也来了，我想请他分享一下相关的情况。

黄华波:

感谢记者朋友，确实大家很关心，我们对这个问题一直也是非常的关注，担心跨省就医便利了，大家是否都会跑到大医院去，想一次性把病看好，有的人叫“医保漫游”。一开始就请第三方中国社会科学院进行评估，今年还在继续评估。从评估和监测来看，目前为止跨省直接结算还没有引起大规模的跨省的无序的流动，总体上，还是很平稳的，我们基金还是可控的。

我们分析原因有几个方面：第一，跨省直接结算不是解决报销政策的问题，而是提供一个通道，解决垫资和跑腿报销的问题，就是该付多少钱还得付多少钱，只不过是不垫资了，报销快一些。这是一个根本。同时，还有两条措施对这个还有作用的，一是备案管理，出去之前不是想走就走，还是要有一个备案，这个备案是需要说明原因的，你是出去工作还是出去居住，还是带孩子，还是本地确实看不了这个病要出去，不然的话，也不是我们重点服务的范围，备案的管理还是发挥了一些作用。二是差别的支付。在数据中可以看出一些情况，目前从数据来看，职工医保的异地安置大概能够报到70%，就是常驻的也好，安置的也好，工作的也好，大概报到70%。但是去年大口径的数，职工的医保包括本地的报72%，这一部分人保障的还不错的，这三类人员是不以看病为目的的人员流动，我们保障的是和本地待遇差不多，这是我们工作的一个重点范围。我们转诊的病人报销比例是多少？我们平台测出的数据是60%，这就差了10个点，这就有了一个很好的差别的支付。通过这几个方面的一种设计，能够比较好的避免大规模的无序的就医。谢谢。

李滔:

刚才，我注意到好像您也问到了关于监管智能审核，因为涉及到跨省异地就医监管的资金的安全问题，所以在政策实施当初，我们从多方面设计一些相关的监管的政策和措施，避免基金发生风险。比如我们要求跨省异地就医的人员是统一纳入就医地管理的，就医地的管理政策是什么，他享受相应的管理和服务。另外，我们也建立国家平台，就是异地就医国家级的信息系统和平台，在这个平台上，一个是实行清算，另外一个方面就是相关的信息及时的沟通，就医地和我们参保地双方相关的信息及时的沟通。再一个是通过国家级的异地就医的平台，这个大数据进行一个智能审核和监管。但凡上线来的，通过线上直接结算，所有的医疗服务行为是留有痕迹的，我们会通过基金管理包括医疗服务行为的规范，包括相关的一些知识库，对所有的就医行为和费用进行一个智能的审核和监管。比如智能审核和监管，截止到今年7月底，已经有11个就医省份发生审核扣款，已经扣了1673笔，涉及金额150万，有效规避了跨省异地就医医疗风险和基金发生的相关的一些风险行为。统筹的层级高，我们交换数据，大家都在一个更高的平台上，这样有利于基金的监管。谢谢。

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