在人的一生中，疼痛是人们生活中经常遭遇的症状，如关节痛、肌肉痛、头痛、牙痛、腰痛……人们到医院看病时，常以“痛不欲生”来形容自己对疼痛的感觉。但镇痛药是把双刃剑，合理使用可起到减轻疼痛的作用，但如果使用不当，则会对人体健康造成严重损害。那么镇痛药都有哪些？分别在什么情况下使用？

编译 | 杏树林

自从1898年阿司匹林首次合成以来，100多年间有数十种、数百个品牌的镇痛消炎药问世。从分类上说，镇痛药分为两个大类，即外周镇痛药和中枢性镇痛药。

外周镇痛药

镇痛药的发展史就是人类与疼痛抗争的历史，从阿司匹林、布洛芬到吗啡、可待因、曲马多，不同镇痛药物的作用机制不同，在疼痛传导通路上的靶点也不同。

▲疼痛的主要传导通路的调节机制。左侧为上行通路，右侧为下行通路。红色方框中为作用于通路不同位点的镇痛药物。

外周镇痛药主要指非甾体抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, NSAIDs），是生活中接触最多的止痛药，功效较多，有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等功能，各种品种基本都有强弱不等的止痛功效，但有的品种没有抗炎、抗风湿功能。NSAIDs的作用机制是通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase, COX）影响花生四烯酸的代谢，使前列腺素的合成减少，从而抑制了发热、疼痛和炎症反应。

我们知道，前列腺素是一类具有高度生物活性的物质，广泛存在于人体的各种重要组织和体液中，参与人体的发热、疼痛、炎症、血栓、速发型过敏等多种生理、病理过程。

▲NSAIDs类药物的作用机制

常用的NSAIDs类药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、布洛芬等。

1.非甾体抗炎药(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs, NSAIDs)，是生活中接触最多的止痛药，功效较多，有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等功能，各种品种基本都有强弱不等的止痛功效，但有的品种没有抗炎、抗风湿功能。NSAIDs的作用机制是通过抑制环氧化酶（cyclooxygenase, COX）影响花生四烯酸的代谢，使前列腺素的合成减少，从而抑制了发热、疼痛和炎症反应。

NSAIDs通过其化学结构来分，可以分为8大类：

①水杨酸类：代表药物阿司匹林；

②芳基乙酸类：代表药物吲哚美辛、双氯芬酸钠、舒林酸等；

③ 芳香丙酸类：代表药物布洛芬、酮洛芬、萘普生、芬布芬；

④ 芬那酸类：代表药物氯芬那酸、甲芬那酸、氟芬那酸等；

⑤ 吡唑酮类：代表药物氨基比林、安乃近、保泰松等；

⑥苯胺类：代表药物对乙酰氨基酚、非那西丁等；

⑦ 昔康类：代表药物吡罗昔康、美洛昔康。

⑧ 昔布类：罗非昔布、塞来昔布等。

国际最新分类：按照对COX-1和COX-2的作用机制分为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂两类。

主要用于骨科、呼吸科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科、泌尿科以及癌痛、手术后痛、静脉炎、血栓性静脉炎、外伤后炎症。

常见的不良反应通常为胃肠道反应。因此活动性消化道溃疡的患者禁忌使用。

NSAIDs的使用历史可谓悠久，虽然止痛效果总体来说偏弱，但是应用广泛，基本头疼脑热都能用得上。安全性在各个品种间也参差不齐，布洛芬、对乙酰氨基酚都是儿童退烧的常用药，罗非昔布却因为其心血管副反应而昙花一现。

现在临床选用的许多选择性抑制环氧合酶2（COX-2）的NSAIDs制剂，增强了药效的同时也减少了不良反应，但这不代表这类药就可以随意使用，肝、肾损害，胃肠道副作用、隐藏着的心血管风险，在临床上不难看到因为使用NSAIDs不当而住院的患者，基本是对乙酰氨基酚在剂量不当的情况造成的严重肝损害报道。

值得一提的是，有国外研究表明，心梗、心衰的病人在使用NSAIDs后的5年内，心血管风险都比未用的患者高。这类药不成瘾，因为它作用的位点不引起戒断反应。

中枢性镇痛药

中枢性镇痛药物的典型代表是阿片类药物。属于强镇痛药，主要用于癌症疼痛的治疗。

说起阿片，所有中国人都不陌生，有关阿片的大事件要数1840年的中、英两国间的鸦片战争。中国人民对鸦片开展的禁烟运动及随后的鸦片战争是中国近代史的开端。

其主要作用是与脑内的阿片受体结合（亚型有很多种），抑制疼痛中枢，从而起到镇痛作用。

阿片类药物是个大家族，种类繁多，早年上市的作用于阿片受体的镇痛药物主要有吗啡、氢吗啡酮、乙基吗啡、二醋吗啡、埃托啡、地匹哌酮、右吗拉胺、可待因、双氢可待因、阿尼利定、美普他酚、美沙酮、洛哌丁胺、布托啡诺、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、纳美芬、纳曲酮、纳洛酮等等。临床上主要用于中重度疼痛、癌痛以及戒断。

近年来上市的作用于阿片受体的药物主要有溴化甲基纳曲酮、爱维莫潘、他喷他多、纳呋拉啡、Naloxegol Oxalate以及Eluxadoline。

对于中枢性镇痛药，国家有严格规定的使用范围，只限于急性剧烈疼痛的短期发作，如内脏器官剧痛，以及创伤、战伤、烧伤、烫伤、手术、癌症患者的止痛以防止疼痛性休克的发生。

WHO专家委员会认为，包括吗啡在内的阿片类药物是必不可少的镇痛药物。

镇痛药物根据来源可分为以下四种：

根据镇痛强度分类：

• 强阿片类药物：镇痛作用确切，无封顶效应，一般用于中等强度以上的疼痛治疗，如吗啡，羟考酮、芬太尼。

• 弱阿片类药物：用于中等程度以下的镇痛作用，如曲马多。

▲强效阿片类镇痛药物

镇痛药的用药5大原则

原则一：遵循阶梯原则

选用镇痛药应根据WHO三阶梯的用药原则，逐渐由弱到强。

一阶梯药物：对乙酰氨基酚、阿司匹林或其他NSAIDs；

二阶梯药物：可待因、曲马多等。如果疼痛不能控制则应选择第三阶梯药物。目前临床有淡化第二阶梯用药的倾向。

三阶梯用药：使用吗啡、羟考酮等药物治疗，这类药物没有“封顶效应”，只要患者需要，就可以增加用药剂量。

需要注意的是，三阶梯的使用千万不能过于教条。

原则二：按时给药

即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。

原则三：采用无创给药

也就是在可能的情况下尽量口服，口服给药方便、经济，无创伤性，副作用小，能增加患者的独立性，不易产生药物依赖和耐药，提高了生活质量。另外，经皮给药也是一种新型、无创的给药方式。

原则四：用药个体化

个体化给药可避免药量的不足或过量的风险，使镇痛治疗更符合患者自身的需求。

原则五：注意具体细节

密切观察，对于出现的副作用及时给予治疗，防止因副作用而中断镇痛方案的实施。

文献索引：

1. 2013 SIGN 136 慢性疼痛管理指南

2. Gilron I, et al. Combination pharmacotherapy for management of chronic pain: from bench to bedside. Lancet Neurol. 2013 Nov;12(11):1084-95

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