中年患者行囊肿及椎板切除术两年后，再次出现上下肢麻木、无力的症状，且伴有左下肢感觉减退。接下来该选择什么手术治疗方案？

病历内容

患者男性，45岁，13年前因双下肢麻木无力，就诊于当地某医院。行脊髓MRI检查，发现T4－10椎管内囊肿，遂给予行囊肿及椎板切除术，术后症状缓解。两年后再次出现上述症状，且伴有左下肢感觉减退，再次行脊髓MRI检查，结果示T４－9椎管水平硬膜外囊肿及术后改变。当地医院考虑：囊肿复发手术风险较大，建议保守治疗。为进一步治疗入我院。

查体

脊柱后凸，左侧肋弓以下及左下肢痛温觉减退，四肢肌力Ⅴ级，双下肢肌张力高；

双侧膝腱、跟腱反射（＋＋＋）、双侧巴氏征 （＋） ， 提睾反射及肛门反射未引出。

辅助检查

胸椎MRI示：T4-9椎管水平硬膜外囊肿及术后改变。

手术治疗

行囊肿切除术，术中见囊肿位于硬膜外， 切除囊肿后缝扎漏口，T4-9双侧椎弓根内固定。

病理报告： 蛛网膜囊肿。

两周后出院，症状较术前明显缓解，半年后随访情况良好。

讨论

椎管内蛛网膜囊肿是一种临床上十分少见的椎管内良性肿瘤，其发病率极低，仅占原发性椎管肿瘤的0.01%。其病因迄今未明，多数学者认为本病是在先天性或自发性的硬膜憩室或蛛网膜疝等先天性缺陷的基础上加上创伤、炎症感染、医源性等后天因素作用下发生的。对于是否有家族性遗传，查阅国内外相关文献，鲜有报道。

椎管内蛛网膜囊肿临床上较为少见，可发生于椎管内任何节段，以胸腰段多见，颈段少见。临床表现主要取决于囊肿在椎管中的位置，囊肿位于颈段者可引起颈肩背部疼痛及双上肢症状，位于胸段者可引起胸背部疼痛及双下肢无力，而位于腰、骶部者除腰骶部疼痛外还可引起下肢痛。括约肌功能障碍多在后期发生， 有些病例可出现排尿排便障碍。

MRI是椎管内蛛网膜囊肿的首选检查方法，其信号强度与脑脊液信号相一致。在T1像呈低信号，T2像呈高信号。

治疗

治疗上有人提出，为减少创伤，可考虑行囊肿腹腔分流术。依据病人的症状调整分流泵的压力此种方法适合单个囊肿，对于长节段的蛛网膜囊肿且囊肿之间有分隔者，不适用此种方法。

大多数人对于SAC的处理方法倾向于囊肿全切。

（1）半椎板手术

a.优点是创伤小，能保持脊柱的稳定性，防止脊柱后期发生后凸或侧弯畸形。

b.缺点是不能清晰显示术野，尤其是囊肿壁和硬膜表面粘连或者穿过神经根者，容易造成神经损伤，漏口修补不彻底易造成囊肿复发。

（2）全椎板手术

a.优点是术野显示清晰，能明确囊肿与神经的关系，分离囊肿时对神经的损伤较小，更为重要的是术后囊肿复发的可能性较小。

b.缺点是创伤大，如椎板不能复位，术后易发生后凸或侧弯畸形。

对于年轻的病人和病变包括有几个脊髓节段的患者，为了保留后椎弓以稳定脊柱，采用双侧椎板切开，囊肿切除后，利用器械固定，可用连接片或钉棒内固定及椎间植骨融合，保留脊柱解剖学完整。

近几年随着神经内镜的广泛应用， 对于治疗颅内蛛网膜囊肿及椎管内病变，如脊髓拴系、椎间盘切除及脊髓空洞切开等疾病提供了较好的办法，具有创伤小、恢复快的优点。但对于治疗椎管内长节段病变，有人提出软镜的使用更有助于减少损伤，应用软镜治疗椎管内蛛网膜囊肿，国内文献鲜有报道， 其治疗效果有待进一步探讨。

病例提供：首都医科大学三博脑科医院

加入医生讨论圈子，获取更多干货内容请关注杏树林微信公众号：yixuewenxian