2月21日，福建省推出首批100个病种实施按病种收费。这是继今年1月份，国家发展改革委、卫生计生委、人力资源和社会保障部联合部署各地全面推进按病种收费工作的具体落地。

病种和收费标准如何制定

据了解，福建省结合当地实际，采用医院上报与专家遴选相结合的方法，将临床诊治方案成熟、质量可控、费用稳定、诊治人数较多的100个常见病、多发病纳入范围。

在制定按病种收费具体标准时，主要遵循两个原则：一是分档定价，拉开价差。根据医院等级及诊疗水平差异，分两档确定不同价格。档次高的收费标准高，档次低的收费标准低；同档次医院同一病种实行同一价格；对比较简单的病种，不同档次的医院可实行统一定价。100个病种中，分档定价病种52个，统一定价病种48个。

二是耗材均要纳入病种收费，除外单独收费为特例。原则上按病种收费包含患者住院期间发生的全部费用，可除外单独收费的耗材仅包括价值高、同类产品价差大、患者选择性强的植入性耗材，以及患者自愿选择单人间、双人间及特需病房等高于普通病房床位费标准部分的费用。100个病种中仅有起博器、人工晶体、人工瓣膜、补片、人工膝关节、人工髋关节、内外固定材料等7种耗材可另行单独收费。

严格按病种收费的退出管理机制

福建省明确规定对主诊断、主操作符合按病种收费的，严格纳入按病种收费管理。对因合并症、并发症或者病情危重、体质特殊等原因，实际发生医疗费用明显偏离按病种收费标准的，按程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算。各病种退出率严格控制在15%以内，对个别医院和病种的患者结构较为特殊的，退出率允许控制在20%以内。

公开资料显示，单病种概念早在20世纪80年代末被引入中国，2011年时全国已有不少地区开始试点按病种付费。如，2011年安徽省新农合对65组重大疾病实施按病种付费；河南省选择30个常见病，在30所医院进行按病种付费试点等。

2016年5月份，福建省三明市就在全市县级及以上公立医院开展住院费用全部按病种付费工作。

对于病种付费疾病，三明市按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按照统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。统筹基金实际发生数超过定额的，超支部分由医院自行承担；低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入，其中诊查护理和手术治疗各占50%。

三明市深化医药卫生体制改革领导小组组长詹积富表示，这是全国第一个医保付费改革，目的是鼓励全体医护人员参与管理和监督，堵住浪费，规范医疗行为，纠正不正确的医疗行为，回归医学本质。

实行按病种付费带给县医院的挑战

2016年8月份，甘肃省卫计委通报了全省14家省级新农合定点医疗机构收治县级250种病种病人数量。当中，除甘肃省第三人民医院外，其他医院或多或少都收治了县级250种病种的病人。对此，省卫计委要求将由省卫生监督管理局核查后作为对省级机构拨付医保资金的扣减依据，每例扣费3000元。并要求各县(市、区)加强提高县外转诊较高病种的诊治能力，严格控制县级250种病的县外转诊率。

今年1月份三部门联合发布的《关于推进按病种收费工作的通知》强调，“要将按病种收费纳入公立医疗机构绩效考核体系，建立按病种收费监督评价机制，确定科学合理的评价指标，充分利用信息化技术，加强对病种费用变化、服务效率、服务质量的评估和监督。医疗机构不得推诿重病患者，不得无故缩短患者住院时间、分解患者住院次数。”

据《中国医院》的一项调研结果显示，在目前已经实行按病种收费的县医院，普遍存在以下两大突出问题：

一是，部分病种支付标准偏低，医院控费压力大。住院患者个体差异较大，甚至相同病种个体差异也很大，慢性病患者较多，诊断与治疗费用难以简单归类到一种单病种费用标准内，病种控费难度较大。如单病种含有合并疾病，与医保部门结算时仅能按照实际花费较高者进行报销，医疗费用超出部分由医院承担，加大了医院的负担。

二是，部分医院为了控制费用，出现不合理减少医疗服务项目、医疗服务质量下降以及诊断升级、分解住院或增加诊次的问题，拒收重症患者，将危重患者推往上级三甲医院的现象也时有发生。

总体来讲，按病种付费无疑对医院管理者，尤其是县医院管理者的管理能力和控制成本的能力提出挑战。

经验谈：县医院院长如何做好控费

江苏省衢州市柯城区人民医院院长徐卫东的经验是，通过自身规范化管理、医疗流程控制推动医疗费用控制。据徐卫东介绍，柯城区人民医院正在逐步推广临床路径管理以规范医疗流程，实现对医疗各个环节的指导把控。据悉，借助临床路径管理，医院的床位周转加快了，患者住院天数缩短了，药品、耗材使用人合理、规范了，已停止门诊输液，医院进入了一个良性循环。

河南省新野县人民医院副院长林楠介绍，目前新野县人民医院已经实施了药品零加成、零差率销售。“作为县级医院，必须执行国家的规定。但也可以采取一些措施降低费用总额。比如进一步降低药品、耗材的价格，降低设备检查的费用，减少一些费用多而净利润少的项目，或者是重点发展一些优势学科、重点学科，有发展前景的学科。”林楠说道。