作者雷鹏 复旦大学公共卫生学院　　

1.阶段成效 　　　　

上海市社区卫生服务经过多年发展，已具备较好的硬件基础设施和服务可及性、综合全面的功能定位。在此基础上，上海市将家庭医生制度试点作为医药卫生体制改革五大基础性工程之一，从2011年4月起在长宁、闵行、徐汇、浦东等10个区县率先启动。2013年《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》出台，正式在全市范围内推广家庭医生制度。截至2014年第三季度，上海市共有244家社区卫生服务中心，其中232家全面开展家庭医生制度建设，占总数的95%；试点社区卫生服务中心注册全科医师数量5834人，占医师总数的59%；签约常住人口936万人，占试点社区常住人口的42%。上海市卫生发展研究中心监测评估数据显示，全面推广家庭医生制度以来，制度覆盖区域范围不断扩大，社区卫生服务中心门诊人次、双向转诊人次和健康管理服务增长明显。从过程指标来看，第一阶段目标基本实现，即完善组织架构、扩大服务范围、明确服务内容、探索转诊渠道。　　　　

2.难点问题　　　　

2.1社区首诊问题：需方信任程度不高　　　　

在社会经济发展水平和传统观念制约下，重治轻防的偏好仍然广泛存在，初级卫生保健未能充分发挥其健康管理功能。市民对于家庭医生和专科医生的认识存在误区，容易忽视其服务职责、内容和方式的区别，片面地将临床医学专业技术职称、特定领域疾病诊治经验作为衡量医生能力高低的标准，对家庭医生缺乏了解、信赖和认可。目前家庭医生制度采取的是“软签约”的柔性操作方式，虽然保障了市民选择医疗机构的自主权，但难以促成社区首诊的落实。　　　　

2.2激励机制问题：供方内在动力缺乏　　　　

家庭医生团队服务人口数量众多，承担着大量基本医疗和公共卫生任务。实施家庭医生制度以后，服务内容和形式日趋丰富，工作量和劳动强度逐渐加大，但其经济报酬和职业发展空间与二、三级医院医生相比存在很大差距。由此导致家庭医生岗位在医疗卫生领域缺乏足够吸引力，人力资源数量和质量均严重不足。按照2014年上海常住人口2425.68万人和国务院指导意见提出的1:2000的配置比例标准测算，上海至少需要约12000名全科医生，存在较大的数量缺口。　　　　

2.3双向转诊问题：资源纵向整合困难　　　　

各级各类医疗机构行业管理权限分散，呈现无序竞争局面，难以通过医联体等模式对医疗资源进行有效的纵向整合从而在体制机制层面建立通畅、长效的双向转诊渠道。社区卫生服务中心和二级医院行政主管部门一般为各区县卫计委，而三级医院管理权限归属比较复杂，包括国家卫计委、市卫计委、大学、军队等，彼此间的衔接与合作存在主观和客观上的困难。在此背景下，家庭医生转介和协调功能的发挥受到很大限制。　　　　

2.4信息流通问题：健康管理功能受限　　

有效的健康管理是一个动态、连续、双向的环路，必须依赖有序的信息流通才能实现。然而管理信息系统开发建设普遍存在各自独立和重复的现象，缺少具备前瞻性的统一规划，健康档案、电子病历等重要信息无法在机构间互通共享和按需调阅。这就导致家庭医生无法充分发挥其健康管理职责。