新医保目录出来后医药界一片欢腾，转发的庆祝的解读的都忙得不亦乐乎。昨天大家只顾上抢时间发表观点（也包括我），还来不及深入理解新目录的调整逻辑和对医药行业未来几年的影响。鉴于人社部一贯的严谨作风，官方并无发布与上一版目录品种差异和调入调出的理由。好在有无数不计报酬的自媒体人自行比对，帮助我们从新医保目录品种调整的逻辑里看出政府数年内引导药品使用的一些思路。

因为对中药品种了解有限，在此重点分析西药目录的调整逻辑。西药增加了133个品种，调出了20余个品种。然而有些纯属通用名调整，例如09版的“动物肺源表面活性物质”在17版中精确地表示为“牛肺表面活性物质”和“猪肺磷脂”，“透明质酸钠”换成了“玻璃酸钠”，“胸腺肽a1”和“胸腺法新”也还是同一品种。这种名字调整并非文字游戏，显然符合 CFDA规范药品注册程序，清理文号和搞一致性评价的思路。

新增的西药大多数是2008年后上市的新药，昨天医保司司长陈金甫答记者问就明确表明目录对2008年后批准的创新药和重大疾病治疗药物实行倾斜，因此糖尿病5个列汀,4个抗凝药，4个替尼和一批ARB II复方都携手入围。对白蛋白和静丙等血制品也放松了限制，尤其对罕见病如治疗血友病的九因子也首次纳入医保报销。

从这个角度讲，以后的1、2、3类新药只要能批准上市，除非价格离谱，就能在价格谈判后滚动纳入医保目录。这就类似欧洲NICE对新药报销的审批机制，医保目录跟药品审批接轨，这也符合政府扩大医保覆盖面，弱化行政力量对医药市场的干预的做法，通过医保总费用的控制来引导医院、医生和患者选择药品。所以药企有产品进医保是好事，但也会不从此一劳永逸。

虽然之前呼声很高的品种如国产的阿帕替尼、康柏西普等和临床使用广泛的进口大品种如曲妥珠单抗、利妥昔单抗、来那度胺等未出现在目录里，但我们相信它们有很大机会在谈判目录的45个品种中。估计各家药企都在仔细权衡进医保的利弊，毕竟国家药品谈判才半年，现在还看不出大幅降价对产品的长期影响。我们也很期待看到谈判目录最后公布结果，降价和报销比例多少代表了药企对中国医药市场的判断，降价越多越对未来医药市场有信心。

调出品种大多数都是临床疗效或副作用不够好的老药，目录中的品种完全可以覆盖，例如丁咯地尔、西咪替丁、噻氯匹定、卡巴克络等；有些药品因为太便宜或者用的很少就不再占名额了，例如地匹福林、土霉素、蓖麻油之类。

更值得关注的是17版目录对适应症限制比上版多了很多，描述非常精准细致。例如对抗凝药贝前列素限制于有慢性动脉闭塞诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行和严重疼痛体征的患者使用，核苷类药物只能给有活动性乙型肝炎患者报销等，还有容易被临床滥用的品种如质子泵抑制剂、肠外营养液和维生素类品种，都需要有明确临床诊断依据才能报销。虽然之后会出现上游政策下有对策，但无疑政府还是提醒医药界，药品必须对症治疗才能占用医保经费。

我昨天说到17版目录对辅助用药和中药注射剂等品种“高举轻放”，仔细研究发现大多数都限制在二级医院使用。这些品种基层医院的销量可能占到30-50%，这些品种未来想要放量增长难度很大，人社部明说乙类中的辅助用药要加大自付比例，也许神药时代就要落幕了。

在医保控费的大前提下，对医保目录的影响过于乐观是不现实的。目录内品种的销售增长，更取决于各省的医保费用总量，但基调还是通过招标和二次议价、医保支付价和按病种付费等方式来调控使用。毕竟扩容这么大的医保目录，无法让每家都吃得饱，最后更可能是凭产品疗效和医患接受度来确定市场份额。接下来还有省级目录的确定，15%的品种调整空间也许很更多落在本地企业手里。

不管怎样，这次医保目录调整都跟之前的医药分开大战略一致，基本没有意外。可能这是最后一次获得高度关注的目录调整，未来目录调整成为常态，进医保也将不再有高人一等或者手段高超的含义了，也许这才是医保目录本来的定位。

本文作者刘谦

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