┃ 来源：中国医疗保险 昱轩

医保给医院和医生制定了平均结算标准，目的就在于平衡高于标准与低于标准的医疗费用，而不是定死每笔医疗费用都要向这个平均标准靠拢；然而医院和医生在实际操作中，往往会把低于标准的医疗费用向上抬，花够标准；高于标准的就不给治，告诉患者医保超标，或者让患者重复住院。主管部门核定医院工资也是核定的人均标准，医院为什么不按照“低于标准的向上拱、高于标准的就不发”来处理呢？为什么在花医保的钱的时候就学会高低上下各有不同了呢？

近日，新京报一篇《医保超标扣奖金：别用教条控费“逼”医生造假”》的文章（后简称“前文”）再次将医保推上了背锅侠的道路。当然，也成功的误导诸多国民，将熊熊怒火烧向了医保。

作者的义愤填膺值得称赞，但对问题的分析却不够深入、甚至有些想当然，且对支付方式改革和应用存在些许误解，并未真正找到病灶所在，一股脑把所有问题都归结于医保头上，这可真是既伤害了医保人，也伤害了那些恪尽职守、遵守医保规则的医生们。

那么，到底“逼”医生的是谁？我们从头到尾给各位看官分析一下，试图寻找教条控费的真正原因，大家来评一评，是不是这个理。

一、医疗费用难以准确预测

首先，必须了解一些医学费用和医保管理的常识。一是医疗费用的难以预测性，即便统计学高速发展，也仅能解释极少部分的医疗费用波动，大部分（一半以上）的费用仍由不可预测因素决定，无法预测。二是医务人员可以很大程度上决定医疗费用，一名患者的医疗费用多少完全取决于医生的治疗方案。这种医生对医疗费用的把控是早期商业保险不承保医疗费用风险的重要原因，即损失可以人为控制，无法客观确定。三是医保管理存在最优管理能力和成本的问题，管理事项宜简不宜繁，过于繁琐和复杂的管理意味着高昂的管理成本。

了解此三点，就可知道前文作者所述准确预测各种疾病状态、各种并发症下的病种医疗费用支出计算支付标准既在技术上不可能、在管理上也不现实。即便未来大数据时代做到了精准计算，但也可能产生数十万个支付标准，并不符合最优管理原则、且会引发更多的管理问题（如轻病高编码、虚假并发症等），这也是国外DRGS支付多仅有千余个分组的原因。

二、医保的支付标准制定既尊重历史也尊重临床诉求

针对上述特点，医保管理实践中，多采取统计学和临床规律相结合的方式确定支付标准。

首先，依据医保历史数据测算一个支付标准，其逻辑是承认历史、之前医院干的都具有合理性。当然，为了解决诊疗行为扭曲（如轻病入院等）可能带来的不良影响，还会征求临床专家意见，根据其正确的意见调整支付标准。在现实中，支付标准往往高于历史数据。由此观之，这一支付标准在制定过程中既尊重了历史数据，也获得了临床专家的认可。

三、但受限于技术和管理环境，支付标准仅是平均标准

但为何在现实中，又出现了问题。根本原因在于：受限于技术问题，这一支付标准是一个平均标准。现实中，病例费用高于和低于这一标准的情况普遍存在，需要足够的病例费用共济，才能实现平衡。需要强调，这一问题即便当前被神化的DRGs也未能解决，同一病组内也有着高、低费用的差别。正如前述，并非医保不愿意制定精确的支付标准，而是受限于当期技术和管理环境，无法精确确定支付标准。

当然，医院和媒体并多不愿意报告收治了多少低于支付标准的病例、从中获得了多少盈利，而更热衷于强调收治了几例超过支付标准的病例博取眼球。人为的造成了一种医保支付标准显著低于医院成本的假象。而现实中可能并非如此。

四、医保在管理机制上引导医院收治重病人

为了解决无法精确确定支付标准，可能引发的医院不愿收治重病人的问题，医保在管理中往往设有相应的缓解机制，鼓励医疗机构收治重病人、发展新技术，如对于费用异常病例的特例单议制度，允许高等级医院选择一定比例的病例进行按服务项目付费，高费用的DRGS组设置更高权重，使用新技术的病例除外支付等。因此，前文作者所述医院的几种变通情况实践中多并不必要。

当然，在现实中很多医院采取了这种方式，其实质并非医保支付方式所造成，更多的是医改监测指标如次均费用等其他管理设置引发了这些行为，因为住院次数增加，次均费用就可以降低，平抑总医院收入的增长。但这些医生和医院不会和记者明说，医生也可能并不清楚各项限制政策来自何部门，就简单张冠李戴把这锅让医保背了。现实中，医生和患者这种类似的误解很多，经常随口道来的医保不允许，实际都是其他部门的规章不允许，如处方行为快三天、慢七天的规定实际就是《处方管理办法》的规定而非医保。

当然，各地医保普遍监控人头人次比，就是防止这些重复住院问题的出现。

五、打包付费是国际趋势，但是医生并不领情

无论从世界卫生组织等国际机构推荐，还是世界各国的现实实践中，打包付费已经成为主流。其根本目的是将诊疗自主权还给医生，尽量不干预医生的临床行为，而医生又可以从提高效率、降低成本中获得资金奖励，从而实现费用控制和医疗服务质量的平衡。但是，相较于之前随便使用的按服务项目付费而言，多了约束，医院和医务人员自然不满，可以理解。

六、单病种付费是一种打包付费，但现实中存在轻病入院的问题

单病种付费在本质上就是一种打包付费。单病种付费往往针对的是诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病，这些疾病变异程度较小、诊疗较为规范、成本较为清晰。这一支付方式早在2000年左右就已出现，也是按病种支付的一种类型。但是，如前所述，无论单病种付费，亦或是DRGS付费，医院都容易挑肥拣瘦，特别是选择实际消耗低于支付标准的患者入院（轻病入院）才是真正问题。这从各地医院评价中CMI偏低病例的占比情况可见一斑。

七、我国公立医院缺乏现代医院管理制度，各科室作为简单财务核算单位才是问题的根源

如前所述，即便医保给重症费用超标患者留出了通道、也提供了结余留用的激励，但医院仍然倾向于收治轻病患者、推诿重病人，原因为何？

不妨将聚焦点从医保挪至医院，在我们公立医院的管理体制和机制上找找问题。

我国的公立医院基本都是计划经济时期建立医院的延续，其内部管理仍是事业单位的管理体制，最典型特点是内设科室与卫生局相应科室一一对应。但是，其业务收入方面又主要来自市场。这被顾昕老师称作“行政型市场化”。

公立医院基本没有现代医院管理制度，其内部薪酬分配机制还是僵化的人事管理制度。阳光工资低、非正式收入的比重反而更高。而阳光部分的薪酬则多是简单的科室成本核算方式确定。即基本是科室为独立的财务单位，赚钱多分，赔钱扣款，这迫使每个医生在收治病人时都需要进行精确的计算，出于自身利益保护的诉求，当然倾向于收治轻病人，推诿重病人。

而在欧美发达国家的医院中，各个科室并非采用这类简单的财务核算方式确定薪酬。医院对于各个科室多采取核心指标考核（KPI）的方式确定薪酬，这些指标并非经济收入指标，而多是临床诊疗能力和成本指标，如CMI、次均费用、时间消耗指数、费用消耗指数、各风险病例死亡率等，从而激励各个科室提高诊疗能力，更多收治重病人。简单说，如果某个科室收治重病人多、手术难度很高、成本控制也好，即便这个科室赔了钱，也不会减少医生的收入，反而会得到奖励。

由是观之，我国公立医院缺乏现代医院管理制度，简单将科室和医务人员作为财务核算单位并与收入挂钩、没有建立激励技术进步的薪酬体系才是“简单粗暴控费”的根源。

八、深层次是公立医院垄断下无法形成竞争的市场环境

那么追问一下，为什么会这样？按照朱恒鹏老师和顾昕老师认为，行政型市场化的公立医院在行政资源和市场资源配置上都有优势，可以全面打压社会办医。社会办医疗机构无法对居于绝对垄断地位的公立医院形成压力，也就没有了竞争。当然，这也是坊间所说的公立医院和社会办医疗机构的错位发展。缺乏竞争、生活无忧，公立医院也就缺乏完善内部管理的动力。而现代医院管理制度是在竞争的环境中内生而来的，不可能采取行政植入的方式产生。

反观美国，其公立医院（不含老兵、军队和印第安居留区的医院）、私立非营利医院、私营营利医院除了产权不同外，其内部运行管理机制基本趋同。原因何在，美国1983年开始的DRGS等打包付费所带来的竞争压力。在美国，DRGS各组的支付标准依照略低于全国平均成本的水平确定，因此不能有效控制成本的医疗机构都将死去，公立医院也不例外。因而，20世纪90年代成为了美国公立医院和私营非营利医院的滑铁卢，大量此类医院消亡或转型。在这之后，残存的公立医院和非营利医院开始疯狂学习私立医院的内部管理机制，管理基本趋同。但即便如此，美国也没有报道大面积出现我国这种轻病入院的问题。这值得我们深思。

而在我国缺乏竞争的环境下，医院不会主动提高服务质量和诊疗能力、压缩成本，而更多的会倾向于投机、想办法多赚一些小钱。

九、还有两个亟待解决的问题

一是扭曲的医疗服务价格对医保结余留用机制的影响，但也面临着两难，亟待中国智慧。当前，各地为保障医疗服务质量，在总额预算、打包付费的基础上多采取有限结余分享的方式，控制结余比例。医院为控制结余率就精准的控制患者费用，在当前药占比、耗占比逐步降低，医疗服务价格未有效提高的情况下，检查占比开始飙升。解决这一现象，要求医疗服务价格的同步调整，但冒进的调整又会陷入医院诟病医保支付标准低（名义上、而非真实情况）的困境，存在两难。

二是推动DRGs付费方式的引入。由于DRGs分组较为精细，可以对容易轻病入院的分组进行标定，重点管理，减少不必要的轻病入院情况。而按病种分值结算虽然设计较为简单，但由于分组不够精确，对于轻病住院的控制能力不如DRGs，且一些精细化的管理办法无法应用，存在不足。当然，DRGs的引入需要循序渐进，先从规范临床病案数据入手，渐次推进，切勿冒进。

小结

由于医疗费用难以预测，在医保实践中多采取历史数据和临床规律相结合方式确定支付标准。但这一支付标准是平均费用概念，现实中存在大量费用高于或低于这一标准的病例。

尽管医保现实管理中，试图通过一系列机制设置引导医院更多收治重病人。但在我国公立医院垄断，社会办医疗机构无力竞争的情况下，公立医院并未建立现代医院管理制度，仍为事业单位管理方式。薪酬和财务管理上，简单将科室和医务人员作为财务核算单位，赚钱分享、超支分担，导致医务人员行为会计化（简单思考如何盈余），加之一系列医改监测指标等的诱导，轻病入院问题非常普遍，并未出现欧美国家医院在竞争环境下采取现代薪酬制度、提高医院诊疗能力、争相收治重病人、控制医院成本的良性循环情况。

即公立医院缺乏竞争压力，医院未确立正确的发展策略，加之薪酬机制简单成本会计化、改革不到位，未能统筹管理和使用全院资金、简单按科室和医生核算引发了这一问题。

因此，治本之道是在医疗服务市场中引入竞争，推动公立医院现代医院管理制度的建立，改变现有成本会计式的内部薪酬体系，向基于KPI的体系转变。同时，审慎、渐进的推动医疗服务价格调整和DRGs支付方式改革，协助解决此问题。

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