《财经》昨日发表的一篇关于基层卫生院伪造病例骗保80万的新闻，又将“骗保套保”这一基层医疗腐败的沉疴推到了舆论的焦点。近期以来，媒体曝光的湖北、贵州、云南、广西等地的塌方式腐败，一方面显示出医保资金“失血”问题日益凸显，给国家财政管理及百姓就医带来巨大困扰；另一方面也彰显出了国家在重新设计医保监管体系、“新农合基金监管专项督查活动”方面彰显的决心。

骗保花样百出，四大伎俩最为普遍

一边是百姓“看病难、看病贵”，一边却是医保资金被不断地套取。虽然目前并没有任何具体数字可以说明我国的医保基金到底有多少被违规使用，但《华夏时报》记者之前通过采访获悉，医疗保险基金违规金额占基金总额20%-30%的说法已算保守。

据业内人士透露，目前“骗保”最普遍有四大伎俩。

第一，“门诊病人”挂名“住院。此次《财经》调查披露，部分基层医院会借助“病历造假”来骗保，主要有三种方式：“挂床”，即通过收集五保户、低保户的信息，虚造住院手续，虚报住院医疗费用；延长患者住院时间，或虚开药品、虚造检查类别，增加住院费用；医院工作人员及家属亲戚到医院接受住院治疗，或者拿药，然后虚造住院手续，虚报费用。

第二，以药串药、冒名顶替。即将非医保基金支付范围的药品、诊疗项目替换成医保基金可支付的项目，如开出的保健品、日用品，记录的却是药品，这在一些定点药房比较多见；或者是医生在为患者治疗时，使用了非医保药品目录内的药，应患者要求，医生将非医保目录内的药用医保目录中的药名代替，医院的微机系统及病历上的医生都会做相应的改动。这种医患共谋“换药名”的手段甚至已成为一种公开的秘密。另外，“换人名”也很普遍，参加医保的职工将自己的医疗卡借给家人或朋友看病买药。有的单位几个同事看病买药均用一个人名，以凑齐800元的医保起付标准；

第三，违规提供票据服务。曾有媒体报道，某医院通过采取虚报住院病历、虚报门诊医药费处方等行为，骗取医疗保险金近10万元。或者有企业通过各种渠道“搞”到一些医保定点医院的医保发票，以此作为诱惑来推销保健品或者促进私人门诊业务量；

第四，私刻外购章骗保。

基层缘何成为“骗保”重灾区

医保金本是救命钱，但愈演愈烈的“骗保”却让政府和百姓都深受其害。因此，堵住“医保”漏洞刻不容缓。今年4月，全国人大常委会明确将“骗保”行为，定性为“诈骗公私财物”，并指将追究其刑事责任。在天津、上海等地，还建立了专门的医保监督检查所；北京市朝阳区也在2012年成立了首支医保监察大队。11月30日，国家卫生计生委办公厅印发《关于开展全国新农合基金监管专项督查工作的通知》以来，对近期出现的骗取新农合基金的典型案例进行通报，并在全国范围内部署开展了新农合基金监管专项督查活动。

此外，近期多起“骗保事件”透露出一个共性：基层越发成为医保“沦陷”的重灾区，因为监管和医院管理制度的缺位，形态和手段都更为露骨。”利益驱使和监管不到位是造成骗保套保的最直接原因。”《财经》记者在此次调查的400份医疗腐败案卷中发现，大医院集中分布的北京、上海，宣判的医疗腐败案件数量实际极少；反而是中西部安徽、贵州、云南、湖南、四川等地多发此类违法行为，且以乡镇卫生院和县级医院为主，涉及乡镇卫生院的案卷就已超过170件。基层医疗腐败案例涉案时间，集中在基药制度、基药集中采购推行的时期。原因是，一方面基本医保建立，患者就医需求释放，基层医疗机构药品使用量迅速上升；另一方面政府主导的基药集中采购，利用行政化手段，把基层市场用药量短时间集中。

骗保难题如何解

事实上，“骗保”并不是独属中国的难题。今年7月份，美国《纽约时报》佛罗里达州一个医疗欺诈团伙在过去14年间从美国两个最大的医疗保险项目“医疗保险”和“医疗照顾”中骗取资金超过10亿美元。这是美国有史以来最大规模的医疗欺诈案件，美国医疗系统监管漏洞再次引发舆论关注。据《华尔街日报》报道，现任和前任执法人员估计，美国医疗保险资金总量的10%被违规套取，2016年联邦预算中仅医疗保险一项的预算就达近6000亿美元，而所有医疗有关的开支超过1.1万亿美元，每年被套取的资金数额堪称天文数字。美国同样面临着想要规避“医保”风险，就要深度改革当下现行医疗制度的难题。

而在我国，目前想要改变“医保”资金失血过重的现状，首先，要改变医院趋利的现状。在基层，这点则显得更为重要。中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临认为，政府对医院的收入要有通盘考虑，并加大力度建立健全补偿机制，别让医院为了生计想歪点子。“否则，无论医保怎么改，都无法填平人欲望的沟壑。”其次，医保部门要加强对医院的监管，通过信息化手段对医院进行实时监控。北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩建议，比如说了很多年的电子档案、医保数据的全信息化，以及打通医院的大数据系统等等，如果这些信息系统不能建立、互相联通，当医患进行不正当的合盟时，就会使第三方支付出现比较大的问题”。再次，形成医保资金支付医疗服务机构的正向激励机制。刘国恩解释，所谓激励机制，就是要完善医保的支付手段，使医疗机构能够从管理好支付费用、实现节约的过程中，获得补充和更多的收益，形成“费用管理越好、越有效，年终收益也更多”的局面。最后，加大处罚力度，提高违法成本，不仅取消医院定点资格，追缴侵吞的医保基金，同时还要对涉事人员追究法律责任。而归根结底，深化医改还是最核心的问题。

基层公立医院改革已进入深水期，除了引入市场配置资源，建立适应城市化格局的新型基层医疗服务体系，还需要引入多元化医保支付方式。多管齐下，才有可能“引水通衢”，保证国家和百姓的利益不受损害。

（本文根据《财经杂志》、财新网、人民网—生命时报综编）