作者李成杰 安徽省亳州市人力资源和社会保障局

亳州市人社局提出“总体谋划、试点先行、分期上线、有序推进”的整体思路。通过定目标、建制度、促运用、抓流程等综合举措，全面提升医保监管的精细化水平。

1.定管理目标，明确精细化管理的重点和要求

市人社局确定的管理目标是：通过一系列精细化管理手段的运用，不断提高医疗保险管理效率、参保人员满意率和两定机构医疗服务水平，遏制违规行为的发生，防范基金支付风险;实时监控的要求是：对每一个时间段、每一位参保人员、发生的每一项医疗服务、每一笔资金走向等都要准确掌握、了如指掌，即做到“按服务规范办事，用医疗数据说话，保基金安全运行，让人民群众满意”。

2.抓制度建设，为实施医保监管提供操作性依据

为进一步明确医保经办机构、两定机构和参保人员在医保体系中的责、权、利，市人社部门从医疗保险医疗服务基础管理、诊疗项目、服务设施和药品管理、就医管理、信息系统管理、违规处罚和医保付费方式及结算等方面完善管理体制和机制。出台《两定机构医保服务规范》，明确两定机构医保服务内容和服务标准，规范医疗服务协议管理，从提高违规成本等方面加大处罚力度。《定点零售药店医保服务规范》规定，定点药店应主动提供相应的药品进、销、存报表、票据和原始手续等资料备查，医保经办机构需摄像、拍照取证的，定点药店应予配合。《定点医疗机构医保服务规范》还建立了“医保预留服务保证金”制度，预留金返还与医疗机构的年度考核挂钩，年度总评时根据医保服务规范，按照规定的考核分值和比例返还预留金，低于规定分值的，预留金不予返还，并暂停签订下一年度的定点医疗服务协议。

3.抓系统运用，对两定服务实施全程视频监控

借助现代化管理工具，与软件公司合作开发市医疗保险精细化管理系统，通过监管两定机构的“进、销、存”，从药品流通环节上确保两定机构为参保人员提供的药品安全、有效、优质、低廉，杜绝以药换药、以药换物等违规行为的发生。在本地化软件改造过程中，市人社局与网络运营商签署了《职工医疗保险视频监控电路合作框架协议》，增添1080P枪式及360度720P旋转摄像头等监控设备，对两定机构向参保人员提供医保服务的过程进行全程视频监控，对预防两定机构恶意违规起到了有力的震慑作用。为确保医保监控系统运行顺畅，保障有力，专门制订了《亳州市医疗保险视频监控系统管理规定》，对系统的运营、维护、保管、日常监管及故障排除等予以规范。

4.抓流程再造，将医保监管由事后向事前事中转变　　

完善对两定机构的日常巡查、专项督查、举报专查和重点核查，实施一次告知制、责任追究制等。再造医保稽核稽查工作流程，从病人入院开始，到整个诊疗过程，再到出院审核结算，精细化管理渗透到每一个环节。医院稽核办公室能够在后台看到每个科室、每位医生的整个诊疗环节，对医生的每一个诊疗行为实时掌握。对出现的异常情况，稽核办及时与医院沟通、反馈，查纠并举，变事后监督为事前、事中和事后监管相结合，以事前和事中监管为主，实现流程再造，从源头上预防“人情方、滥检查、过度医疗”等违规行为的发生。