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┃ 来源：中国医疗保险 赵斌

本文为第十一期医改北京论坛：“长期护理保险制度建设”综述上半部分，下半部分将于明天继续发表于中国医疗保险（ID：zgylbxzzs），欢迎持续关注！

为总结我国长期护理保险试点的经验，探讨长期护理保险制度完善思路和措施，助力中国特色长期护理保障体系建设，7月23日，《中国医疗保险》杂志社在北京举办医改北京论坛（第十一期），邀请长期护理保障领域资深专家就“长期护理保险制度建设”议题展开充分交流和讨论。现将会议与会专家主要观点汇总如下：

长期护理保险试点基本情况

2016年，国家选择部分城市和省份开展长期护理保险制度试点，探索建立社会长期护理保险制度。目前，试点成效初显。

一是受益人群不断扩大，切实缓解了失能家庭的长期护理服务的事务和财务负担，如上海年内受益人群规模达到25万，占户籍人口的5%左右；成都市照护保险为1.65万人提供了保障待遇。

二是有效引导了社会资本投资护理服务产业，护理机构数量快速增加，在部分地区护理机构初步呈现连锁化趋势，推动了护理产业的发展，护理队伍稳定性有所增加，也为本地创造了大量的护理服务岗位。

三是护理保险介入管理逐步引导护理服务市场提升标准化程度，逐步完善内部管理，服务日趋规范。

四是有效疏解了医疗机构“社会性住院”的问题，一大批在医院滞留以医学治疗替代护理服务的失能人口被引导到护理机构接受服务。以南通为例，失能老人从医院中迁出的比例从最初的7%到8%左右，提高到去年和今年的12%和14%；与在医院接受治疗相比，在护理院接受照护其个人负担下降了近10倍。

五是民众对护理保险的认可程度非常高，已成为重要的民生亮点工程。以南通和成都为例，其患者满意度分别高达99%和97%。

覆盖人群范围的扩展

从试点情况看，覆盖人群范围呈现出以职工参保人群为主，覆盖居民人群的试点城市较少；覆盖城区人口为主，农村地区仍是覆盖面的短板。15个试点城市中，实现全民覆盖的仅有2个，实现城区覆盖的仅有7个，其他城市仅覆盖了职工人群。

尽管依据试点文件，允许短期内先从职工人群起步，但是未来仍需逐步扩大覆盖范围，探索扩大覆盖面的路径和方法。特别是探索覆盖乡村地区的方式和方法。有专家强调，应该在制度设计之初就实现全民覆盖，这有利于打破旧有职工和居民制度基金分割管理的困境，提高互助共济的范围。当然，也有专家提出，考虑到我国人口迁移的常态化，尽管城区和一线城市呈现出户籍人口的高度老龄化，但由于大量年轻常住人口的流入，城区的老龄化程度被高估，反而农村的老龄化程度被远远低估。农村地区将成为未来扩面的重要难点，需要先行关注。

护理服务市场的发展和完善

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护理服务市场发育不足问题

护理服务市场是长期护理保险制度试点成功与否的关键，其与资金保障制度一道是护理保险体系中的重要组成部分。服务体系是当前长期护理保障体系建设发展的主要阻碍之一。目前，整个护理服务行业，尚处于粗放发展阶段，存在供应不足、管理松散、专业不强、信息化薄弱、就业人员的结构性矛盾等诸多问题。

各位专家的讨论主要为如下几个问题：

一是护理保险筹资易，但购买不到服务，购买不到放心服务和优质服务的情况普遍，很多诸如居家护理、等级评估等专业服务缺乏供给。

二是民办机构积极但普遍能力有待提升或收费过于高端，公办机构则普遍缺乏积极性。以南通为例，其25家护理服务机构中，民办有21家。

三是生活照护服务尚可购买，医疗护理服务、特别是居家医疗护理服务供给稀少。特别是私立医疗机构难以覆盖的远郊和农村地区尤为困难。

四是护理服务队伍向东部地区、经济发达地区的流动，导致东西部之间、经济发达地区和欠发达地区之间护理队伍人员结构和组成上存在巨大差异，如上海护理队伍年轻、专业化程度较高，西部地区则基本为年龄结构老化、受教育程度较低、持证率不高、专业能力难以有效提升的护理队伍。

五是随着护理保险的逐步发展，对于护理服务机构和人员的规范和标准日益增多，部分护理服务机构认为当前护理保险的支付无法适应标准要求，选择退出护理保险定点。

针对上述问题，专家们认为我国护理保险制度试点不同于之前医疗保险制度建设先有完善的服务市场、再有保险的构建逻辑和基础条件，护理保险走出了一条先有护理保险，再发展服务市场的新方式。因此，护理保险制度不应等待护理服务市场的完善，而应发挥护理保险的资源平台功能以及购买服务的战略性购买功能，撬动和引导护理服务体系的发展完善，形成两者之间互相支持、共同发展的共赢局面。

因此，专家们建议通过多策略引导方式、推动护理服务体系建设。一是利用护理保险的支付政策工具，利用价格导向引导市场发展。二是在具体规范过程中，可以先扶持后规范，或者边扶持边规范，慢慢地引导护理服务体系建设。三是夯实基层，以社区为中心，打造一个资源下沉、民众可以有效利用的服务平台。

四是需要发挥公立机构的带头和推动作用。五是鼓励社会各方面共同参与到这项事业中，把有力量、有志于此的社会力量引入市场。

此外，针对护理保险协议机构和服务人员因需要遵循的规范日益严格，而收益未获得足够增长影响积极性的问题。有专家提出可以完善对服务机构的扶持政策，对符合条件的机构给予税收优惠、发放稳岗补贴；同时，实施护理人员岗位优惠政策，建立护理员免费培训制度，对培训人员给予补贴，从业后享受公益性岗位补贴，并按照相关规定提高养老金待遇等。

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医养结合（融合）的认识分歧

对于医养结合，与会专家有着不同的看法。

有专家认为在医养结合的情况下，容易出现医保基金和护理保险基金之间混淆支付、双重支付的困境。且更加难以监管这类机构医疗服务的真实性。因此，有专家提出需防范护理机构可能借医养结合契机的违规行为，建议采取如要求医疗病区和护理病区及床位必须物理性分开。成都的长期照护保险待遇内容仅涵盖护理服务，医疗服务仍由医疗保险支付。同时，有专家依据我国部分医疗机构转为康复机构的情况，进一步建议实行医疗、康复和护理服务的三分立。

但是，也有多位专家认为限于失能护理的特殊性，医、养很难截然分开，建议在服务业态和方式上可以医养结合，但是收支上必须严格分开，如青岛所采用的护理保险和医疗保险不能同时使用的功能限制。同时，需要严格界定护理保险支付的医疗护理服务的内容。

也有专家认为医保部门应按照自己诉求提出医养结合的内涵。这样虽是同一词汇但涵义已大不相同。他强调如将医养结合(融合)用于协议机构申请准入，要求协议机构必须能够同时提供生活照料和医疗护理，可以一方面解决协议机构的准入标准问题；另一方面，也有效减少了申请机构的数量，提高了质量，有利于遴选出能力更好的机构。

筹资机制的完善

护理保险的筹资机制也是诸位专家重点讨论的问题。

第一，未来筹资的可持续性风险。专家们从国际经验和国内数据模拟两个角度提出未来我国护理保险将面临巨大的筹资压力。

有专家以德国和日本为例，提出德国建立护理保险后，在人口规模、老龄化程度未严重恶化情况下，护理保险费已从最初的1.7%上涨到了目前的2.55%，增长近70%；日本自2000年至今，无论护理保险人均支出还是缴费规模都已翻了两番。专家们强调我国情况比日、德两国更加严峻，由于我国特殊的人口政策背景，可能出现集中的高龄化现象，失能人群规模将在瞬间快速扩大。有专家依据天津数据测算，发现即便在待遇水平和费用增长速度设定较低的情况下，费用增长仍然难以承受。

从人口年龄结构看，不仅天津，上海的人口老龄化程度也在不断加深，上海常住人口老龄化率（65岁老年人口比重）为14.3%，在全国仅次于香港，而香港在世界上排名前三的老龄城市。2017年，上海首次65岁以上老人数量超过了新出生人口，常住人口的老龄化率显著高于全世界水平，很多外来人（老人）随着子女来照顾孩子，老年人口大量增加。同时，高龄化日趋严重，80岁以上人群越来越大。这意味着随着高龄化，人口流入城市也面临着巨大的筹资挑战。

第二，筹资过度依赖医保基金。专家们提出，尽管从各地试点文件看，基本建立了个人、单位、财政、医保、社会的多元筹资机制。但从实际情况看，仍高度依赖医保，个人和财政缴费责任尚未明确，财务长期可持续性堪忧。很多地方规定，试点期间个人缴费部分不另行缴费，从个人账户划拨；单位缴费从基本医保统筹基金中按月划拨。

第三，试点期间，各地基金结余的问题。实践中，很多试点地区护理保险基金支出远低于预期，出现大量结余。因此，有专家建议各地可根据本地实际基金运行情况调整筹资政策，缩小基金结余量。也有专家提出可通过适度扩张待遇覆盖人群和待遇标准的方式予以消化。但是，也有专家认为，当前的结余过多是一种假象，源自因宣传、文化等诸多原因导致的需求未完全释放，但需求仍客观存在，需留作储备金。有专家进一步强调，从远期看，尽管当前存在大量结余，但未来凶猛的老龄化将导致巨量资金需求，建议从长期平衡角度事先积累部分资金应对未来资金需求。

第四，多层次护理保障制度体系建设。有专家提出当前试点城市社会保险形式的护理保险待遇水平设置较低，为商业保险发展留下了空间。他认为商业保险不应仅聚焦于简单经办上，而应更多的聚焦于补充产品的开发。保险公司的专家也认同这一观点。但也有专家委婉的表示担忧，因为即便美国其商业护理保险市场份额也并不大，另外可能富人获益更多、不利于公平。

因此，专家们提出了如下改善思路：

第一，进一步夯实多元的筹资机制。一是稳定现有的筹资来源；二是探索动态的筹资调整机制，根据待遇水平设置筹资标准；三是均衡各方缴费责任，强调政府财政和个人的筹资责任；四是建议试点地区探索整合并优化配置已有分散在多个部门的资源，解决当前既未形成合力，又相互掣肘的困境。

第二，建议明确基本险的责权范围，实行多层次的护理保障体系，鼓励商业护理保险的发展，减缓基本险压力。

第三，广泛宣传未来保险费率可能上涨的事实，引导舆论、形成社会共识，并立法允许保费动态调整。

第四，有专家强调可尝试引入失能预防待遇，减缓需护理人群的增长速度，缓解基金压力。但也有专家提出，提供预防服务可能出现原有负担并未减轻，又新增支出负担的情况。

待遇享受人群评估体系的完善

专家们普遍关注护理等级评定标准的问题。他们认为当前的等级评定体系存在如下问题：

一是无论巴氏量表，亦或是其他评价标准，评估的质量控制难度很大，评估标准和结果难以客观化，部分人员通过伪装等方式、人为提高失能等级的情况存在，评估人员之间评定尺度的差异也客观存在。部分地区寄希望国家出台相应的评估标准。

二是试点城市对于评估结果的争议缺乏适当的疏解办法；重复提出评估的情况仍存在。

三是部分依托临床一线专家评估的地区，由于评估劳务费补偿水平较低，出现了部分评估专家积极性不高的情况。

四是研究机构提供的评估标准多偏学术，难以落地、适用性较差。

当然，有专家提出，在试点之初，要求国家出台统一评估标准的呼声最高。但随着各地试点工作开展，这一呼声反而逐步弱化，工作重点已转移到了管理细化上。从各地实践看，各地都有各自强化护理等级评定的做法。如成都将基于国际ICF的标准本地化，并成立资格评定委员会专司失能评定工作，按照“自评+初评+复评+稽核”的流程操作，将自评环节明显不符合标准的剔除；同时，依托各级医疗机构组建评估员库和评定专家库，随机抽取开展失能评定。南通则进一步精细化巴氏量表，通过个人诚信申报、社区全程参与审核及审核近两年病历的机制，精准化评定。

专家们建议加快标准体系建设。一是做好国外标准的本地化、本土化使之更加适应本地；二是强调实用性，防止标准过于学术化；三是工具操作越简单越好，标准越清晰越好；四是强调全国一致性和本地因地制宜相结合，国家层面更多是指导性、方向性标准；五是注重与其他部门相关标准的协同衔接；六是标准需要客观可度量，有具体的参数和标注；七是防止利益的固化。

对于因评估劳务费标准较低，评估人员积极性不足的问题，有专家建议对评估员和评定专家参与评估工作和培训给予医学继续教育学分，并将其开展失能评估的工作时间视为服务基层时间。

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