冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指冠脉粥样硬化使管腔狭窄/阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病；急性心肌梗死是冠心病中最严重的类型，是冠脉急性、持续缺血缺氧引起的心肌坏死。二者作为心血管领域的常见病及危重病在临床及科研上都受到了广泛关注。

那么，2021年冠心病及心肌梗死领域有哪些新进展呢？“医学界心血管频道”有幸邀请到中国人民解放军南部战区总医院的向定成教授从4个方面为我们展开盘点，一起看看！

一、冠脉功能评估指导下的PCI

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后冠状动脉血流储备分数（FFR）值≥0.90与不良心血管事件风险降低相关。

而FFR作为一项功能学评价指标，最近几年在临床应用十分活跃，目前已成为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）决策指导的重要依据。过去的2021，关于FFR的临床研究也是层出不穷。

TARGET-FFR研究

TARGET-FFR是一项单中心随机对照试验[1]，研究选定了260例接受冠脉造影指导的PCI术后患者按1:1随机分成两组：对照组患者影像评估无异常，不论FFR测量结果如何都不再进行进一步治疗；优化策略组的患者则根据FFR测量结果进行进一步干预（支架后扩张和/或额外的支架植入）。研究主要结局是最终PCI后FFR≥0.90的患者比例，FFR≤0.80是次要结局。

结果显示，两组最终FFR≥0.90的患者比例并无显著性差异（P=0.099）；但与对照组相比，优化策略组FFR≤0.80的患者比例显著降低（P=0.045）（图1C、图1D）。

向定成教授表示，这项研究给了我们很重要的思考：结束PCI的患者传统影像评估结果良好可能并不意味着能结束治疗，可能需要进行FFR检测来决定进一步的治疗。

FAME 3研究

FAME 3研究[2]是一项多中心、国际、随机、对照、非劣效性试验。研究结果显示：对于主要心脑血管不良事件（MACCE）的发生率，冠脉搭桥术（GABG）治疗较FFR指导的PCI要低；对于次要终点（单个不良事件的发生率），也是接受GABG治疗的患者较低；但是对于安全性终点（包括出血、肾功能损伤等发生率），GABG治疗较FFR指导的PCI高。

总体而言，对于三支血管病变的患者，GABG治疗的疗效要优于FFR指导的PCI，但是安全性不如FFR指导下的PCI。

基于SYNTAX评分的亚组分析发现，SYNTAX评分为＜23分的患者（低危），FFR指导的PCI 1年MACCE事件发生率低于GABG治疗；而对于SYNTAX评分≥23分的患者（中、高危），GABG治疗优于FFR指导的PCI。

FAVOR Ⅲ China研究：QFR指导PCI改善预后

这是一项我国拥有完全知识产权的研究[3]，由徐波教授领导，旨在评价定量血流分数（Quantitative Flow Ratio，QFR）指导的PCI病变选择是否优于传统的造影指导，从而改善患者预后。

FAVOR III China主要研究结果显示，与造影指导的PCI相比，QFR指导的PCI可显著改善患者1年临床终点。且QFR指导组的资源消耗更低，无论是支架植入数量、对比剂用量、辐射剂量，还是手术时间均显著低于造影指导组。

向定成教授表示：“这是一个鼓舞人心的结果。从这项研究中可以看到，未来可能利用冠状动脉三维重建和计算流体力学从标准冠状动脉造影影像中实时估计冠脉血流储备分数，且QFR是一种无创、简单、易行、易重复的生理评估方法，能进一步优化冠心病介入诊疗的策略，改善预后。然而，QFR若想颠覆传统，让FFR成为历史，还需要更多研究来证实QFR与FFR的相对优效。”

FLOWER-MI研究及其亚组分析研究

Flower-MI是一项在法国进行的开放标签、随机多中心临床研究[4]，旨在比较FFR指导与单纯造影指导在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支冠脉病变的患者实施完全血运重建临床效果，主要终点为1年死亡、心梗或计划外入院紧急血运重建。

研究结果显示，终点事件率FFR指导组为5.5%，单纯造影指导组为4.2%，两组未达到统计学差异。

也就是说，对于STEMI患者的非罪犯血管，相对于造影指导的PCI，FFR指导的PCI未显示出明显的优势。

FLOWER-MI研究的亚组分析研究[5]显示，FFR指导的PCI完全血运重建临床效果优于造影指导的PCI。

这两项结果表明：FFR指导的PCI用于STEMI合并多支冠脉病变的处理似乎不太理想，但关于FFR的地位却并不能根据现有结果“盖棺定论”，还需要更多的研究来证实。

FULL REVASC研究（正在进行中）

FULL REVASC研究[6]的是一项多中心、国际、基于注册的随机临床试验，旨在评估首次住院期间采用FFR指导的PCI完全血运重建对STEMI合并多支血管疾病患者的直接 PCI 后的总死亡率、非致死性 MI 和非计划血运重建的影响。

这项研究目前还在随访阶段，期待能给我们提供更多的有关FFR指导下的PCI的临床价值。

二、PCI术后高危出血风险人群的管理

TICO研究

TICO研究是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签的临床试验[7]。

研究结果发现：体重≤65kg，血红蛋白≤12g/dl，肾小球滤过率<60 mL/min/1.73m2与大出血风险增加有关；且对于行PCI的急性冠脉综合征（ACS）患者，支架植入后3个月停用阿司匹林、单用替格瑞洛治疗9个月，与阿司匹林加替格瑞洛双联药物治疗1年相比：出血并发症减少，心肌梗死、卒中及其他由血管阻塞引起的血管不良事件没有增加。

这意味着，对于低体重、贫血、慢性肾病（CKD）的患者（无论是单个还是合并多个危险因素），都应更加警惕出血风险，且支架植入术后优选替格瑞洛单药治疗方案。

MASTER-DAPT研究

MASTER-DAPT研究是一项多中心随机临床试验[8]，研究旨在探究高出血风险的PCI术后患者接受短期双联抗血小板治疗（DAPT）（1个月）或标准DAPT（3个月）在缺血事件和出血事件的发生率方面的差异。

研究结果发现，短期DAPT与标准DAPT相比，净不良临床事件和MACCE的发生率无明显差异，但大出血或临床相关的非大出血发生率降低。

向定成教授表示：“缩短双抗的治疗时间，是这项研究最大的启示。”

三、血运重建疗效比较

PRECOMBAT扩展随访研究

既往研究显示患有糖尿病对于多支冠状动脉疾病的药物洗脱支架（DES）治疗和CABG治疗的结果会产生不同影响。可糖尿病对于左主干冠状动脉疾病DES和 CABG 后的极长期（10 年）结果的影响却是未知的。

好在，2021年7月发表的PRECOMBAT扩展随访研究[9]的10年随访结果显示：

左主干冠状动脉疾病患者一旦合并糖尿病，无论做介入治疗还是外科手术治疗，预后情况都不佳。

从治疗手段层面比较：同样接受CABG治疗，有或没有糖尿病的左主干冠状动脉疾病患者预后差别不大；但同样接受DES治疗，有糖尿病的患者预后会比无糖尿病的患者差。

因此，左主干冠状动脉疾病患者如果合并糖尿病，优选CABG治疗。

AIDA研究亚组分析

AIDA研究的亚组分析[10]同样的关注的是糖尿病人群，旨在探究新型可降解支架与传统药物洗脱支架在糖尿病患者常规PCI中的临床表现。

研究结果显示：

从疗效的角度来看：与非糖尿病患者相比，无论使用哪种支架，糖尿病患者的预后都较差，在治疗的1-2年后差异更加显著。

从血栓事件来看：随着随访时间的延长，新型可降解支架的疗效与传统药物洗脱支架的疗效相当，但新型可降解支架的晚期血栓事件率更高。

因此，AIDA研究的亚组分析结果表明：新型可降解支架治疗会增加血栓形成的几率（长期预后），这值得我们密切关注。

BIOSTEMI研究

BIOSTEMI研究[11]旨在比较可降解支架跟传统药物洗脱支架之间在STEMI患者中的安全性和有效性。

研究结果显示：在接受直接PCI的STEMI患者中，可降解支架在2年的靶血管重建率方面优于传统药物洗脱支架。

向定成教授表示：“从这项研究结果来看可降解支架的前途似乎还是光明的，但建议大家仍持谨慎的态度来看待可降解支架的前景。”

四、心梗后病人的长期管理

ODYSSEY OUTCONMES研究的倾向评分匹配分析

ODYSSEY OUTCONMES研究结果显示：在他汀治疗的基础上，PCSK9抑制剂的联用可以使LDL-C的水平显著降低（降低至25mg/dl）。但是，这也导致了大家对其安全性问题的质疑。

2021年3月发表的ODYSSEY OUTCONMES研究的倾向评分匹配分析[12]结果表明：即使将LDL-C的水平降到25mg/dl也是安全有效的，但如果继续降低到23mg/dl左右，一部分人的各种不良事件发生率会增加。

最后，十分感谢向定成教授带我们回顾2021冠心病及心肌梗死领域的研究进展，期待2022年冠心病及心肌梗死的治疗能有更大突破！

讲者介绍

中国人民解放军南部战区总医院首席专家、内科教研室主任、心血管内科主任、主任医师、博士导师，中央保健委员会会诊专家，从事心血管内科临床工作，擅长心血管介入诊疗技术。任中国医师协会胸痛专委会副主任委员兼总干事、中国胸痛中心联盟副主席、广东省胸痛中心协会理事长、广东省医学会心血管病学分会副主任委员会等学术职务。

本世纪初最先在国内开展了乙酰胆碱激发试验及非创伤性诊断冠状动脉痉挛的标准，提出了冠状动脉痉挛综合征的三联疗法治疗方案，建立了我国最大规模的冠状动脉痉挛病例库。从2011年开始致力于胸痛中心的研究及推广，提出了区域协同救治型胸痛中心的理念并创立了首个基于该理念的胸痛中心模式，起草了中国胸痛中心的系列认证和质控标准，负责全国胸痛中心的认证组织工作，为全国胸痛中心的普及推广做出杰出贡献。获军队、省科技进步二等奖3项，5次荣立三等功，获联保部队“十大服务标兵”、全国“白求恩式好医生” 等荣誉称号。

参考文献

[1]Eur Heart J. 2021 Dec1;42(45):4656-4668. doi:10.1093/eurheartj/ehab449.

[2]Fearon WF, Zimmermann FM, De Bruyne B, et al.FAME 3 Investigators. Fractional Flow Reserve-Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med. 2021 Nov 4

[3]Xu B, Tu S, Song L, et al. Angiographic quantitative flow ratio-guided coronary intervention (FAVOR III China): a multicentre, randomised, sham-controlled trial [J]. The Lancet. Available online 4 November 2021.DOI:10.1016/S0140-6736(21)02248-0

[4]Etienne Puymirat, M.D., Ph.D., et al. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction, N Engl J Med 2021 , DOI: 10.1056/NEJMoa2104650

[5]Circ Cardiovasc Interv. 2021 Nov;14(11):e011314.

[6]Am Heart J. 2021 Nov;241:92-100.doi: 10.1016/j.ahj.2021.07.007. Epub 2021 Jul 24.

[7]J Am Heart Assoc. 2021 Apr 6;10(7):e019630.

[8]Valgimigli M, Frigoli E, Heg D, Tijssen J. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk. N Engl J Med. 2021 Aug 28. doi: 10.1056/NEJMoa2108749. Epub ahead of print. PMID: 34449185.

[9]J Am Heart Assoc. 2021 Jul 20;10(14):e019834. doi: 10.1161/JAHA.120.019834. Epub 2021 Jul 9.

[10]Catheter Cardiovasc Interv. 2021 Oct;98(4):713-720. doi: 10.1002/ccd.29329. Epub 2020 Oct 29.

[11]JACC Cardiovasc Interv. 2021 Mar 22;14(6):639-648. doi: 10.1016/j.jcin.2020.12.011.

[12]Circulation. 2021 Mar 16;143(11):1109-1122. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049447. Epub 2021 Jan 13.