原标题：离院五天猝死&索赔60万！摊上事的民营医院被一份病历拯救

近日，一则“一份病历‘救’了一家民营医院”的案例在医疗圈中传播甚广。

01.

据悉，一位24岁的男子因胸闷胸痛到当地某民营二级医院就诊，次日凌晨状态稳定后取药回家休息。5天后，该患者再发胸闷、胸痛后不幸猝死。

患者家属认为，医院在检查报告均有异常的情况下没有进行进一步的积极治疗，未尽到诊疗义务，最终导致患者死亡。后诉至法院，要求医方赔偿各项损失57.8万余元。

庭审过程中，法院调取了医方门诊电子病历系统后台数据库，涉诉的病历记载过程详细，叙述严谨。鉴定中心根据病历记录，判断出医方行为与患者猝死结果之间的因果关联度，建议为轻微责任程度。

法院最终认可了鉴定中心鉴定意见，判决医方按照10%承担赔偿，共约14.6万余元，精神损失抚慰金2万元，并承担鉴定费18500元及鉴定人出庭费用2000元。

就这样，通过这份病历记录的证据支持，院方对于患者死亡结果的原因力程度最终被认定为轻微责任，而非如家属主张的“未尽义务导致患者死亡”。

02.

病历记录的重要性，本是已不需再加强调的风险常识。但在现实中，很多牙科还是会用一种“侥幸心态”来面对这一问题，结果就是让自己惹上了各种麻烦。

5月5号，重庆卫健委发布了重庆市2021年度卫生健康执法十大典型案例，其中就包括一则“某口腔医师利用漏洞篡改病人病历资料”的案例。

根据案例公示，牙医邹某利用医院电子病历系统在进行升级时出现的漏洞，擅自篡改了某患者已经归档的电子病历，并打印替换了原纸质病历、冒签其他医师姓名。最后，相关部门认定其行为违反了《医疗纠纷预防与处理条例》第十五条第三款的规定，渝北区卫生健康委对其依法作出暂停执业活动6个月的行政处罚。

而在去年7月，青岛市的一家口腔诊所，也因为伪造病历资料受到了警告处罚。

据悉，卫健局执法人员在进行常规卫生监督检查时，发现该口腔诊所存在伪造病历资料的行为，后经调查，认定其行为违反了《医疗事故处理条例》第九条：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。”的规定。最终，青岛市卫健局依据《中华人民共和国执业医师法》第二十三条，依法对该口腔诊所下达了行政处罚决定书。

2018年10月1日起，国务院《医疗纠纷预防和处理条例》开始施行，其中就对医疗机构的病历资料作出了明确的规定。

《条例》第四十五条：医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

《条例》第四十七条：未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历的情形作出了处罚规定，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

03.

事实上，规范病历记录流程除了是白纸黑字的法规要求，在关键时刻也是诊疗证据链的重要一环，甚至会成为让机构自证清白的“救命稻草”。

正所谓是“病历不规范，容易留隐患”。

医疗风险管理专家杰克· 穆米曾在《牙科风险管理》中特别强调过：病历是牙科规避可能风险的重要证据。一旦需要与患者公堂相见时，越详细全面的病历保留，会越有利于医生的责任避险。

“如果在病历记录中没有记载患者患有心内膜炎或者糖尿病，对于医方来说都是极为不利的，所以在治疗前，牙医要尽可能对患者的健康情况进行全面的了解和记录。同时，牙医还有义务让患者知晓完整的治疗信息并获得知情同意表示，包括治疗本身的风险和不进行治疗的后果，比如告知患者如果不做根管和冠，最终有多大的概率会失去那颗牙。”

而且，除了细致和全面外，病历真实性也是保证其内容有效的重要标准。

书中列举的很多以往的医方失败案例，大多都是由于医方故意更改或删除病历的条目内容，或者以错误的方式修改了记录。一旦对方律师发现了修改痕迹，或者不能认可修改的正当性，就会从“欺诈企图”为主观攻击点，不断降低医方自证言论的可信度。

从法律的角度来看，“篡改”和“伪造”就是用虚假的内容代替真实的内容，既是无法还原客观真实的活动，也是没有争议责任行为。

04.

在《中国民营口腔的黄金二十年，也是被舆论围追堵截的二十年》一文中我们有讲到，以牙医为主的医疗方在舆论场中的弱势位置，恰恰是来自于他们的专业身份。而这一规则在牙科病历的问题上也同样适用。

牙医与机构在治疗沟通中，一般都会特别注意说话的严谨性。因为作为医疗行为中的拥有绝对专业优势的一方，医生说出的话不仅仅是简单的信息表述，还是带有一定信任负担的“医嘱”。

然而，就算牙医在治疗时已尽可能详细清晰的进行了告知，但双方存在巨大信息差始终是无法改变的客观事实，更无法保证患者不会出现一定的理解误差或认知模糊。毕竟，如果仅靠医生的三言两语就能让患者产生同样准确的理解，口腔医学的专业壁垒也就不会这么高了。

所以在这个时候，一个可以于事后提供给第三方评定参照的、客观全面的医疗记录就显得尤为重要，甚至是非常必要的。

病历记录的重大意义，就在于让医生在临床中规避风险、提高临床思辨。所以，病历记录不仅要在内容方面没有任何环节上的忽视，同时也要达到法律要求的规范标准；既可以让医疗方进行有效的治疗复盘，也可以作为明确的行为记录，以供他方审查。

口腔医疗是以操作为主的治疗行为，很多牙医和机构都难免会出现重操作行为而轻步骤规范的错误心态。

但规范化管理更是民营牙科的价值体现，不仅能够减少经营风险，也是建设牙科口碑的重要一环。

牙科欲善其医，必要写好病历。